• 2.1. Bases inmunológicas de las vacunas
• 2.2. Clasificación
• 2.3. Inmunidad colectiva
• 2.4. Eficacia, efectividad y eficiencia
• 2.5. Intervalos de vacunación
• 2.6 Reacciones adversas y efectos secundarios
• 2.7. Contradicciones
• 2.8. Registro de vacunación
• 2.9. Aspectos legales

2. PRINCIPIOS GENERALES

2.1. BASES INMUNOLÓGICAS DE LAS VACUNAS

2.1.1. Concepto de vacunación

La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administración de un producto inmunobiológico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de él, o un producto derivado del mismo (antígenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infección natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memoria inmunológica.

2.1.2. Respuesta inmune y vacunas

Los tres elementos claves de la respuesta inmunológica son: las células presentadoras de antígenos (CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los linfocitos B.

Las células presentadoras de antígenos más importantes son las células dendríticas, que se distribuyen por todos los órganos del cuerpo, aunque son más abundantes en el sistema linfoide. En los ganglios linfáticos, se concentran en las áreas ricas en células T, para facilitar la activación de estas últimas. Otras células presentadoras de antígenos son los macrófagos y las células B activadas. Las células foliculares dendríticas se encuentran en los folículos linfoides y son capaces de mantener los antígenos en su superficie, cuando están recubiertos por anticuerpos o complemento, por medio de receptores para Fc y C3, durante mucho tiempo.

Cuando el antígeno es captado por las células dendríticas circulantes, éstas emigran a las áreas T de los órganos linfáticos o del bazo y, después de procesarlo en su citoplasma, le presentan a los linfocitos CD4, en la hendidura que forman las dos cadenas de HLA de clase II. El reconocimiento del antígeno por el linfocito CD4 es totalmente específico, debido a que las cadenas a y b del receptor del linfocito T (TCR) poseen una región variable (V) similar a las de las inmunoglobulinas.

La intensidad y características de la respuesta inmunológica dependen, en gran medida, de la naturaleza del antígeno, la concentración del mismo y la vía por la que se administra. El estímulo de los linfocitos CD4 por algunos antígenos da lugar a una respuesta TH1, caracterizada por la secreción de interleucina 3, GM-CSF, gamma interferón, interleucina 2, interleucina 12 y factor de necrosis tumoral (FNT-a). Esta respuesta origina una población de linfocitos citotóxicos (Tc), que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por microorganismos intracelulares, como bacterias, protozoos y virus. Los linfocitos CD8 citotóxicos así generados, reconocen a los microorganismos intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase I. Esta respuesta citotóxica está dirigida contra un gran número de péptidos del agente infeccioso, lo que impide el escape de éste por variación antigénica.

Otros antígenos desencadenan una respuesta TH2 al ser reconocidos por los linfocitos CD4. En este caso se produce una secreción de interleucina 3, GMCSF, interleucina 4, interleucina 5, interleucina 6, interleucina 10 e interleucina 13. Esta respuesta favorece la producción de anticuerpos que median la destrucción de organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes previenen, además, las infecciones por algunos virus y otros microorganismos al neutralizarlos antes de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en la célula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destrucción de células infectadas por virus que expresan el antígeno en su superficie, por dos mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las células por anticuerpos más complemento. Es característico que los anticuerpos estén dirigidos contra unos pocos epítopos del antígeno, a diferencia de la respuesta celular.

Hay una regulación recíproca entre las respuestas TH1 y TH2. Así, la IL-12 favorece la respuesta TH1 e inhibe la respuesta TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto contrario.

A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antígenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas. Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones intracelulares, como la malaria, infección por VIH, u otros virus, deben ser capaces de generar respuestas citotóxicas. Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa puede neutralizar las toxinas de algunos gérmenes (difteria y tétanos) o neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos casos, ambas respuestas parecen contribuir a la defensa de la infección. Así, los anticuerpos frente al virus varicela-zoster protegen al sujeto de la primoinfección (varicela) tras la vacunación, habiéndose demostrado una correlación entre los títulos de los mismos y el grado de protección. Sin embargo, algunas personas vacunadas que pierden los anticuerpos con el tiempo, no adquieren la infección al entrar en contacto con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular.

2.1.3. Memoria inmunológica

El reconocimiento del antígeno por el linfocito CD4 no sólo desencadena la respuesta inmune activa, sino que da lugar a la memoria inmunológica, que protegerá al individuo frente a ulteriores exposiciones a este antígeno. Es uno de los fenómenos más apasionantes de la inmunología, que, sin embargo, tiene muchos puntos por aclarar. Uno de los dilemas más importantes es si la memoria inmunológica se debe a células con una vida extraordinariamente larga, que persisten sin ningún estímulo, o si por el contrario, se necesitan estímulos antigénicos para su mantenimiento.

Actualmente, se piensa que los mecanismos de la memoria inmunológica son distintos para la célula T y la célula B. Cuando los linfocitos CD4 y CD8 reconocen a un antígeno pasan por tres fases: 1) activación y expansión clonal; 2) muerte de las células activadas; y, 3) formación de células T de la memoria. La mayoría de las células T activadas, una vez que cumplen su función, tienen que ser destruidas ya que, debido a las potentes linfocinas que secretan, representan un peligro para el organismo. Esta destrucción se realiza por muerte celular programada o apoptosis, cuando la célula activada expresa la molécula Fas (CD95) en su superficie, que se une a su ligando (FasL) expresado en otras células T, que median la destrucción. Un pequeño porcentaje de células sobrevive y origina una población estable de células de memoria. Cuando hay re-exposición al antígeno, se produce una respuesta acelerada de las células T que sufren una gran expansión clonal, muy superior a la del primer contacto, convirtiéndose rápidamente en células efectoras muy eficaces (respuesta secundaria). Sin embargo, los mecanismos íntimos por los que se forman las células de memoria no se conocen. El más convencional es el conocido como diferenciación lineal, según el cual el estímulo antigénico da lugar a células efectoras de las que, a su vez, derivan las células de memoria.

Este mecanismo tiene que comprender necesariamente un medio capaz de discriminar entre las células que tienen que morir y las que tienen que permanecer como células de memoria. Se ha propuesto que el balance entre células efectoras y células de memoria depende del nivel de estimulación antigénica. Así, si el estímulo antigénico es demasiado intenso y mantenido, las células se van activando de forma lineal y haciéndose susceptibles a la apoptosis, hasta que finalmente se destruyen todas, sin posibilidad de que se formen células de memoria. Según este modelo, la formación de células de memoria estaría condicionada a una sobrecarga antigénica limitada. En apoyo de esta teoría, se ha demostrado que la administración de una gran dosis de virus de coriomeningitis linfocitaria a ratones adultos induce una activación masiva de células CD8 específicas, que en pocos días desaparecen, haciendo al animal tolerante al virus (tolerancia por agotamiento). Este mismo fenómeno puede inducirse experimentalmente con las CD4 cooperadoras, utilizando antígenos proteicos solubles. No se sabe si estos hechos pueden ocurrir tras la infección natural pero, si el modelo es válido para las personas, la cantidad de antígeno administrada en la vacuna podría ser crucial.

Otra cuestión importante es si la población de células de memoria que se forma tras la primera exposición al antígeno permanece estable durante mucho tiempo sin estímulos antigénicos repetidos. Actualmente hay varios hechos y experimentos que sugieren que las células de memoria CD8 pueden mantenerse durante largos periodos sin estímulo antigénico. Por ejemplo, se ha demostrado citotoxicidad frente al virus de la vacuna de la viruela en personas vacunadas 30 años antes, pertenecientes a poblaciones en las que se dejó de vacunar y en las que, por tanto, no ha habido circulación del virus, que pueda haber actuado como refuerzo. En el caso de los linfocitos CD4, la persistencia de células de memoria parece depender de un estímulo mantenido, como en el caso de las células B, que se presenta más abajo.

Cuando un individuo se expone a un antígeno, que da lugar a una respuesta TH2, por primera vez, se produce una respuesta primaria de anticuerpos. Esto es, aparecen de forma lenta, anticuerpos de clase IgM y poco después de IgG y del resto de inmunoglobulinas. Ante una exposición posterior al mismo antígeno se produce una respuesta secundaria caracterizada por: a) aparición más rápida; b) predominio de la globulina IgG frente a la IgM; c) títulos mucho más altos; y, d) anticuerpos con más afinidad por el antígeno. Esta respuesta secundaria se debe a células de memoria CD4 y B, características de los antígenos dependientes de las células T, que se forman tras la primera exposición. Hay bastantes datos que apoyan el papel primordial de los centros germinales en la formación de células B de la memoria. Además, la diferenciación no parece ocurrir de forma lineal, como en el caso de las células T de memoria. Una vez que la célula B se activa por un antígeno dependiente de la célula T, puede tomar dos caminos diferentes – hacia célula plasmática o hacia célula de memoria – dependiendo de diferentes factores o de distinto microambiente. La supervivencia a largo plazo de las células B de memoria está en relación con un estímulo antigénico mantenido. Se ha visto que las células foliculares dendríticas son capaces de mantener atrapado el antígeno en su superficie, sin modificarlo, durante largos periodos de tiempo. La persistencia de la memoria inmunológica humoral es esencial para la supervivencia de la especie. La madre puede transferir anticuerpos al feto por vía transplacentaria, protegiéndole frente a diversos agentes que podrían ser letales durante un periodo de susceptibilidad especial por la inmadurez de su sistema inmune.

La respuesta inmunológica frente al antígeno inmunizante es específica y depende, entre otras cosas, de la naturaleza de aquél. Algunos antígenos, como los polisacáridos que forman las cápsulas de muchas bacterias comunes (neumococo, H. influenzae tipo b, Neisseria meningitidis etc.) estimulan directamente a la célula B, sin ninguna intervención del linfocito T (antígenos independientes de la célula T). La estimulación se hace mediante la unión del antígeno a las inmunoglobulinas de superficie de los linfocitos B. Sólo unos pocos clones de linfocitos B – aquellos cuyas inmunoglobulinas son capaces de reconocer específicamente al antígeno – se activan, proliferan y se diferencian a células plasmáticas que secretan anticuerpos. En este caso, no se generan células de la memoria, por lo que no se produce refuerzo de la inmunidad específica ni respuestas secundarias de anticuerpos con las dosis de recuerdo de vacuna. Además, los antígenos polisacáridos, son poco inmunógenos en niños menores de 18 meses de edad. Esto es debido a la inmadurez del sistema inmunológico, incapaz de secretar IgG2, que es la subclase de inmunoglobulinas que de forma preferente vehiculiza los anticuerpos frente a aquellos antígenos.

Para obviar los problemas anteriores se ha procedido a conjugar los antígenos polisacáridos a diferentes proteínas, como el toxoide tetánico; diftérico; el mutante atóxico de toxina diftérica, CRM197; y la proteína externa de la membrana del meningococo. Así han surgido las vacunas conjugadas de Haemophilus influenzae tipo b y de neumococo. La conjugación con una proteína tiene varios efectos: a) conversión del antígeno independiente de célula T en un antígeno dependiente de célula T; b) inmunogenicidad desde los primeros meses de vida; c) generación de células de memoria; y, d) respuestas secundarias y efecto refuerzo cuando se administran dosis de recuerdo.

2.1.4.1 Adyuvantes inmunógenos \l1

Un adyuvante inmunógeno puede ser definido como cualquier sustancia que incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunogénica frente a la misma. Tienen gran importancia y se diferencian de la proteínas transportadoras o carriers (proteínas extrañas que se unen a un antígeno no inmunógeno para convertirlo en inmunógeno) en que no forman uniones estables con el inmunógeno. Los adyuvantes son básicamente necesarios en la inmunización inicial mientras que los carriers se necesitan tanto en la respuesta primaria como en las sucesivas. La mayoría de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antigénicas altamente purificadas son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que otras vacunas con más impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilización de estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunización eficaz de personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y personas inmunodeprimidas; b) elaboración de vacunas con menos cantidad de antígeno y, por tanto, más aptas para crear vacunas combinadas; y, c) menor número de dosis de recuerdo.

Uno de los primeros adyuvantes, desarrollado por Freund hace más de 50 años, está compuesto por una emulsión de aceite en agua con micobacterias muertas (adyuvante completo de Freund), que no se ha llegado a utilizar en la práctica clínica. Sin embargo, el adyuvante incompleto (sin las micobacterias) se usó en vacunación antigripal en el Reino Unido. En la actualidad, los únicos adyuvantes que se utilizan son los compuestos de aluminio (hidróxido de aluminio y fosfato de aluminio), pero existen otros con propiedades muy interesantes, algunos de los cuales están en fase de evaluación como: componentes bacterianos naturales o sintéticos (lípido A de las endotoxinas bacterianas y dipéptidos de muramilo); adyuvantes particulados, (complejos inmunoestimulantes, liposomas y bioesferas degradables); emulsiones oleosas, (saponinas y escualenos) y, otros adyuvantes sintéticos, como los copolímeros de bloqueo no-iónico.

Los adyuvantes actúan mediante tres mecanismos: 1 “Efecto depot”, por el que los adyuvantes de aluminio, las emulsiones oleosas y los liposomas o microesferas, mantienen al antígeno atrapado en el sitio de la administración de la vacuna, permitiendo un estímulo inmune prolongado. Este efecto es particularmente importante cuando se utilizan pequeños antígenos solubles que podrían ser aclarados rápidamente. Además el mismo “efecto depot” impide una liberación masiva del antígeno, que podría dar lugar a tolerancia inmune, y causar una respuesta inflamatoria local que atrae a macrófagos y a otras células presentadoras de antígenos. 2 Mejorar la presentación del antígeno a las células APC y actuando como coestimuladores de los macrófagos, como en el caso de los iones de aluminio, liposomas y copolímeros de bloqueo no-iónico. 3 Induciendo la secreción de citocinas que actúan sobre los linfocitos T y B.

Algunos adyuvantes, como el ión aluminio, generan exclusivamente respuestas TH2, siendo muy útiles cuando se quieren obtener títulos de anticuerpos muy elevados, que neutralicen toxinas (los toxoides tetánico y diftérico) o virus, antes de que se adhieran al receptor celular (vacuna de hepatitis). Por el contrario, otros adyuvantes como los péptidos de muramilo vehiculizados en aceite, el lípido A de las endotoxinas y el adyuvante completo de Freund estimulan preferentemente respuestas TH1 que dan lugar a citotoxicidad. En el mismo sentido, las saponinas, los complejos estimulantes inmunes y los liposomas, desencadenan respuestas citotóxicas restringidas a los HLA-I, aptas para destruir virus u otros organismos intracelulares.

Los adyuvantes derivados de las bacterias, como el lípido A y los péptidos de muramilo de la pared celular son muy potentes. Se ha postulado que sería debido a su reconocimiento por receptores de las células presentadoras de antígeno, cuya función es reconocer estructuras de bacterias, que se hayan conservado a lo largo de la evolución filogenética.

Por último, algunas citocinas podrían ser utilizadas como adyuvantes, dada su capacidad para favorecer respuestas TH1 o TH2. El interferón a y el interferón g han sido utilizados para lograr respuestas a la vacuna de hepatitis B en personas que no desarrollan anticuerpos frente a la misma. Sin embargo, el uso de citocinas como adyuvantes puede verse dificultado por las numerosas e imprevistas acciones de estos mediadores en el sistema inmune.

La elección de un adyuvante determinado en la elaboración de una vacuna, depende de la naturaleza de ésta y del efecto deseado.

2.1.5. Potenciación inmune y efectos patológicos \l2

Algunas infecciones producen daño en el huésped no sólo por su acción directa, sino potenciando los mecanismos inmunes de aquél. Este mismo fenómeno puede ocurrir con las vacunas. Una vacuna inactivada de virus respiratorio sincitial causó enfermedad grave en niños pequeños, cuando se infectaron por el virus salvaje, debido a una potenciación inmune. Este delicado balance entre protección e inmunopatología también debe ser tenido en cuenta a la hora de desarrollar una vacuna.

2.2. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS

De forma breve y resumida las vacunas se pueden clasificar de la siguiente forma:

2.2.1. MICROBIOLÓGICA

Según su composición y forma de obtención se clasifican en víricas y bacterianas que a su vez pueden ser vivas atenuadas o muertas inactivadas (Tabla 2).

2.2.1.1. Vivas atenuadas.

Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y/o huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en sus inmunogenicidades.

• La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duración y muy intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural.
• Disminución progresiva de la cantidad de antígeno necesario para inducir una respuesta humoral y celular elevadas. Pequeñas dosis de vacuna producen una buena respuesta inmune.
• En general, suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral (vacuna antipolio). El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a través de reinfecciones naturales posteriores o por la administración de dosis de recuerdo.
• Se administran por inoculación, por vía respiratoria o digestiva.
• La administración por vía respiratoria o digestiva confiere inmunidad tanto humoral como local, impidiendo la infección en la puerta de entrada del microorganismo y consiguiente diseminación del mismo (Ejemplo: vacuna antipolio oral).
• La infección vacunal puede ser contagiosa para el entorno (Ejemplo: vacuna antipolio oral), favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del virus salvaje. Esto obliga a investigar si entre los convivientes del vacunado hay alguien para quien pudiera suponer un riesgo (inmunodeprimidos).

2.2.1.2. Muertas o inactivadas

Se obtienen mediante:

a) inactivación por medios físicos (calor) o químicos (formol, b-propiolactona) bacterias o virus enteros o totales

inactivación por calor y formaldehído de antígenos secretados (toxoides o anatoxinas): tétanos, difteria.

b) obtención de fracciones inmunizantes virales o bacterianas:

• antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (hepatitis B plasmática)
• obtención de antígenos inmunizantes por recombinación genética (hepatitis B)
• polisacáridos capsulares (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo A-C, fiebre tifoidea Vi).
• conjugación de polisacáridos capsulares con proteínas (Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo C, fiebre tifoidea Vi)
• subunidades virales (gripe).
• Fracciones antigénicas de bacterias (tos ferina)

Las vacunas inactivadas presentan las siguientes características diferenciales: a) En general, la respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera y fundamentalmente, de tipo humoral b) Se necesitan varias dosis para la primovacunación y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos séricos c) Tienden a ser más estables d) Muy a menudo requieren adyuvantes e) Por lo general se administran por vía parenteral f) No es posible la difusión de la infección a los no vacunados.

2.2.2. SANITARIA

Según los objetivos epidemiológicos a conseguir con la aplicación de la vacuna en la población, las vacunas se pueden dividir en los siguientes grupos:

2.2.2.1. Sistemáticas

Presentan un interés individual y comunitario, por lo que se aplican a la totalidad de la población (excepto contraindicación), dentro de los programas de Salud Pública (calendarios vacunales) para conseguir elevadas coberturas vacunales que aseguren niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a esas enfermedades (difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis varicela, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b, enfermedad por meningococo C, hepatitis B).

La vacuna antitetánica también se considera sistemática aunque sólo confiere protección individual.

2.2.2.2. No sistemáticas

La aplicación de estas vacunas es de carácter individual, basándose en las indicaciones formuladas por un médico a la vista de las circunstancias individuales o ambientales del paciente o ante la aparición de brotes epidémicos .

Tabla 2.- Clasificación microbiológica de las vacunas utilizables en nuestro medio.

BACTERIANAS

Vivas Atenuadas

Células enteras

BCG(*), Anticolérica (oral)(**), Antitifoidea (oral).

Inactivadas

Células enteras

Antipertussis de células enteras (Pw), Anticolérica (parenteral)(**), Antitifoidea (parenteral).

Toxoides

Antitetánica, Antidiftérica.

Polisacáridos

capsulares

Antimeningocócica A-C, Antineumocócica 23 valente,

Polisacáridos capsulares conjugadas

Anti Haemophilus influenzae b,

Antimeningocócica C, Antineumocócica 7 valente

Acelulares

Antipertussis acelular (Pa)

VÍRICAS

Vivas atenuadas

Virus

enteros

Antisarampión, Antirrubéola, Antipolio oral (Sabin) Antiparotiditis, Antivaricela, Antifiebre amarilla (**),

Inactivadas

Virus

enteros

Antigripal, Antipolio parenteral (Salk), Antirrábica (**), Antihepatitis A, Antiencefalitis centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**)

Subunidades

Antigripal (virus fraccionado)

Antihepatitis B (plasma o recombinación genética)

(*) Uso en ciertas poblaciones e individuos.

(**) Uso en viajes internacionales o situaciones de alto riesgo.

2.3. INMUNIDAD COLECTIVA

En las enfermedades de transmisión interhumana y reservorio humano, las vacunaciones además de una protección individual proporcionan una protección colectiva o comunitaria. Esta inmunidad de grupo es el nivel de inmunidad en la población que previene la aparición de epidemias. Si el grupo se halla adecuadamente vacunado, la posible transmisión de la infección estará neutralizada y un individuo no vacunado (por contraindicación u otra causa), estará indirectamente protegido.

El grado de inmunidad colectiva necesario para prevenir una epidemia, depende de cada enfermedad. El concepto de inmunidad colectiva permite entender por qué una epidemia no se presenta en una población y explica las variaciones periódicas de algunas infecciones, en especial de las que se transmiten de persona a persona.

El tanto por ciento poblacional de inmunidad colectiva depende de la tasa básica de reproducción R0, que es la cifra media de personas infectadas producidas directamente por un caso infeccioso, durante todo su período de contagiosidad, cuando entra en contacto con una población totalmente susceptible.

Si R0 > 1 Puede tener lugar una epidemia.

Si R0=1 La enfermedad puede convertirse en endémica.

Si R0 < 1 La enfermedad puede llegar a desaparecer.

En una población vacunada, el número de individuos que escapa a la infección es: p (proporción de individuos vacunados) x R0 y el número de casos secundarios es: R0 - (p x R0). Para que un caso primario no cause una epidemia, la R0 ha de ser menor que 1 y por ello el número de casos secundarios debe ser: R0 - (p x R0) < 1, que es igual a: R0 - 1 < p x R0. De esta expresión se obtiene el nivel crítico de inmunidad de grupo (proporción de individuos inmunes en una población por encima de la cual la incidencia de la infección disminuye) :

P > Ro – 1=1 - 1___

Ro Ro

Si un programa de inmunización es insuficiente y no alcanza el nivel de erradicación (R0 < 1), la infección tiende a adquirirse a una edad mayor que la de presentación media antes de la vacunación (cambio del modelo epidemiológico), con la posibilidad de que se altere la historia natural de la enfermedad. Y si las complicaciones asociadas con la infección aumentan con la edad, los defectos de dicho programa de vacunación pueden comportar efectos perjudiciales para la salud de la población no inmunizada

2.4.EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LAS VACUNACIONES.

2.4.1. EFICACIA

Se conoce como eficacia de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados a los individuos cuando esa vacuna es aplicada en condiciones ideales. La evaluación de la eficacia protectora debe realizarse mediante ensayos clínicos aleatorizados.

La eficacia de una vacuna está en función de su inmunogenicidad: capacidad de generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria (humoral, celular o ambas), del período de duración de la protección conferida, en el lugar adecuado (torrente sanguíneo, mucosas) y frente al antígeno adecuado (antígenos inmunizantes).

2.4.2. EFECTIVIDAD

Se considera efectividad de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de vacunaciones en la población objeto, cuando las vacunas son administradas en las condiciones reales o habituales de la práctica diaria asistencial o de desarrollo de los programas .

Una buena eficacia no siempre implica una buena efectividad. La efectividad depende de factores como la aceptación y accesibilidad de la población a la vacuna, la pauta correcta de administración (dosis, vía, lugar, técnica), la conservación y manipulación adecuadas, etc.

Solamente cuando se ha demostrado la eficacia, tiene sentido la evaluación de la efectividad de una vacuna mediante un ensayo comunitario aleatorizado (o no aleatorizado, como alternativa). La realidad es que por motivos éticos y prácticos, la evaluación experimental de la efectividad de la vacunación en la población rara vez se realiza. Una vez registrada, en Sanidad, autorizada y comercializada, se evalúa la efectividad de la vacuna mediante estudios observacionales (cohortes, caso-control), estudio de las tasas de ataque en brotes epidémicos y comparaciones de tasas de ataque secundario en el ámbito familiar.

Si Inv es la incidencia de casos de la enfermedad en los no vacunados e Iv la incidencia en los vacunados, en los estudios de cohortes (estimación del riesgo relativo RR) o en los diseños de casos y controles (estimación del Odds Ratio OR) puede utilizarse la siguiente expresión para calcular la efectividad vacunal (EV):

EV=Inv - Iv=1 – Iv__=1 – RR (uOR)

Inv Inv

Por ejemplo, una EV del 75% tiene dos interpretaciones:

a) El 75% de los vacunados ha adquirido una protección total contra la infección y el restante 25% no tiene ninguna (en general, en vacunas vivas atenuadas).

b) Todos los vacunados han disminuido su susceptibilidad a la infección en un 75%. Es decir, cada uno de los vacunados se halla protegido contra el 75% de las exposiciones (en general, en vacunas muertas o inactivadas).

2.4.3. EFICIENCIA

Relación entre la efectividad vacunal y los recursos movilizados para el desarrollo del programa. La eficiencia está muy influida por el precio de la vacuna y por la incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos de población. Sólo si se ha demostrado la efectividad del programa se debe evaluar su eficiencia mediante los siguientes estudios:

2.4.3.1. Análisis coste - efectividad.

Los costes se valoran en términos monetarios (costes de la vacunación y costes del tratamiento de los efectos secundarios de la vacunación), y las consecuencias deseables del programa de vacunación en efectos de salud (años de vida de calidad ganados, infecciones evitadas, muertes evitadas, años de vida ajustados por calidad ganados, días de morbilidad o invalidez evitados, etc).

Se debe calcular un coste neto (coste de la vacunación + coste de los efectos secundarios de la vacunación – reducción de los costes sanitarios y sociales de la enfermedad conseguidos con la vacunación) cuando en este tipo de análisis se comparan la aplicación de un programa de vacunación con la estrategia vigente en el momento del estudio (por ejemplo, tratamiento de los casos de enfermedad contra la que se vacuna).

Permite elegir el programa más eficiente, entre varios alternativos, con un objetivo común (¿pueden obtenerse los mismos resultados con otro programa menos costoso?), o entre varias intervenciones alternativas dentro de un programa con un objetivo definido. No sirve para comparar programas que tienen objetivos diferentes.

2.4.3.2. Análisis coste - beneficio.

Los costes (del programa de vacunaciones: coste de la vacunación + coste de los efectos secundarios de la vacunación) y los beneficios (costes directos e indirectos de la enfermedad sin el programa de vacunaciones – costes directos e indirectos de la enfermedad con el programa de vacunaciones) se valoran en términos monetarios. Permite la evaluación económica intrínseca del programa (¿los beneficios económicos del programa superan los costes?) y la comparación entre programas alternativos con objetivos similares o ampliamente divergentes (¿existen otros programas que puedan proporcionar a la comunidad mayores beneficios que éste?, ¿estaría el gasto mejor empleado en otro tipo de programa?).

2.5. INTERVALOS DE VACUNACIÓN

2.5.1. Entre múltiples dosis del mismo antígeno

Algunas vacunas precisan la administración de varias dosis para obtener una respuesta inmunológica adecuada.

La interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se ha de completar la serie establecida continuando con las dosis pendientes (los intervalos de tiempo superiores a lo fijado en el calendario vacunal no reducen las concentraciones finales de anticuerpos).

La administración de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistémicas.

2.5.2. Entre diferentes vacunas

a)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos inactivados.

Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilización de vacunas muy reactógenas, como la anticolérica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo.

b)Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganismos vivos atenuados.

Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La única excepción a esta norma es la administración simultánea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolérica inactivada, produciéndose una disminución de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mínimo.

c) Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microorganismos vivos atenuados.

Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y de la vacuna antitética oral.

2.5.3. Entre vacunas e inmunoglobulinas

Se indican en las tablas 3 y 4.

2.5.4. Intercambio entre preparados vacunales

En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis sucesivas del calendario de vacunación.

Las nuevas formulaciones de vacunas combinadas se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricante

Se recomienda utilizar siempre vacunas acelulares de tos ferina del mismo fabricante, al menos en las tres primeras dosis

Tabla 3.- Guía para la administración de inmunoglobulinas y vacunas

ADMINISTRACIÓN

SIMULTÁNEA

INTERVALO MÍNIMO RECOMENDADO

Ig + vacuna inactivada

Ninguno (administrar en diferentes lugares)

Ig + vacuna atenuada

No deben darse simultáneamente (1) (Pero si es preciso, administrar en diferentes lugares y comprobar la seroconversión a los 3 meses)

ADMINISTRACIÓN

NO SIMULTÁNEA

INTERVALO MÍNIMO RECOMENDADO

1ª

2ª

Ig

Vacuna inactivada

Ninguno

Vacuna inactivada

Ig

Ninguno

Ig

Vacuna atenuada

Rubéola y parotiditis 3 meses

Varicela 5 meses

Sarampión (2)(tabla 6)

Vacuna atenuada

Ig

Rubéola, parotiditis, sarampión 2 semanas

Varicela 3 semanas

Ig: Inmunoglobulina

(1)Las vacunas antipolio oral , anti fiebre amarilla y antitifoidea cepa Ty21a son una excepción y pueden darse antes, después o coincidiendo con productos que contienen inmunoglobulinas.

(2)Debe adecuarse el intervalo de tiempo en función de la dosis de la Ig administrada y la vacuna a aplicar. La American Academy of Pediatrics ha presentado los intervalos a respetar entre la administración de Ig y la vacuna triple vírica o la del sarampión y la varicela para que éstas sean eficaces (Tabla 4)

Fuente: MMWR 1994;43(RR-1). Modificada.

Tabla 4. Dosis e intervalos entre la administración de inmunoglobulinas y la posterior administración de vacuna antisarampión y antivaricela..

DOSIS

Profilaxis sarampión

. Inmunocompetente

. Inmunodeprimidos

40

5

5

20 - 40

5

5

Tratamiento PTI

(IM) intramuscular. ( IV) intravenosa (PTI) Púrpura trombopénica idiopática

2.6. REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS

Es cualquier incidente médico asociado temporalmente con una vacunación. La relación temporal entre la vacunación y el evento adverso no implica necesariamente una relación causal.

Los eventos adversos pueden ser locales o sistémicos y deberse a múltiples causas:

• Inducidos por la vacuna: se asocia con características intrínsecas de la vacuna y de la respuesta individual del vacunado y biológicamente no se espera que ocurra sin la vacunación.
• Potenciados por la vacuna: reacción que hubiera ocurrido en cualquier caso en personas susceptibles, pero que ha sido precipitada por la vacunación.
• Errores de fabricación y /o manipulación: anomalías en la producción, almacenamiento o administración.
• Coincidente: ocurre después de la vacunación sin evidencias causales.

El profesional sanitario debe conocer su naturaleza y frecuencia e informar a los usuarios, a la vez que sobre las ventajas y habitual inocuidad de las vacunaciones. Si se presentan efectos secundarios se intentará establecer la relación causa-efecto y registrarla para su notificación y futura prevención (cuando se precisen dosis posteriores).

2.6.1. REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES

2.6.1.1. Reacciones adversas locales

Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días:

a) Dolor

b) Enrojecimiento

c) Induración y edema que en algún caso se extienden más allá de la articulación más próxima.

d) Nódulo cutáneo: 5-10% de los vacunados vía parenteral. Persiste semanas y desaparece sin secuelas. Más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio (DTPw, DT, Td).

e) Pápulas y vesículas localizadas: en el 3-4% de los vacunados de varicela.

f) Adenopatías regionales: Está provocada casi exclusivamente por la vacuna BCG (becegeitis), en el 6-12% de los vacunados, especialmente en lactantes o niños pequeños pudiendo aparecer varios meses o años después de la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente.

Algunos pacientes, pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que ello contraindique la vacunación ni la reducción de dosis. Los antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores de una vacuna pueden prever una reacción a esta dosis siempre que se trate de la misma vacuna. A estos pacientes se les puede prescribir de forma preventiva la administración de un antitérmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación

2.6.1.2. Reacciones adversas sistémicas

a) Fiebre

b) Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de breve duración, que se inicia al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de vacunados antirrubéola, 2-5% antisarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPw, antiHib y antirrábica).

c) Signos articulares: Provocados por diversas vacunas (sobre todo antirrubeóla, DTP, antivaricela, etc). Consisten en artralgias que aparecen a los 7-21 días de la vacunación que se resuelven espontáneamente en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articulaciones periféricas. Se dan en el 11-25% de las mujeres jóvenes vacunadas de rubéola (generalmente de muy poca intensidad).

d) Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubéola (15-20% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica.

e) Afectación del estado general: clínica inespecífica (anorexia, somnolencia, intranquilidad, etc) frecuente tras las vacunas DTPw, DT y antigripal. La vacuna antitífica-paratífica TAB es la que con mayor frecuencia e intensidad suele provocarlos.

f) Lipotimias: secundarias a una reacción vagal producida por la inyección.

2.6.2. REACCIONES ADVERSAS MENOS FRECUENTES

2.6.2.1. Reacciones adversas locales

a) Reacciones secundarias que se presentan como consecuencia del empleo inadecuado de la vacuna por técnica deficiente o contaminación: reacción inflamatoria, absceso, infecciones localizadas secundarias, etc

b) Queloide: complicación tardía de las vacunas por escarificación (BCG). Se puede producir por inyección intradérmica de la BCG sobre todo en niños de raza negra.

c) Reacciones de hipersensibilidad tipo III: Origina una reacción local importante con inflamación y dolor que puede acompañarse de síntomas generales. La administración repetida en intervalos inferiores a 10 años una vez cumplida la primovacunación de toxoide diftérico y tetánico es la causa más frecuente. La administración de una dosis de recuerdo de la vacuna antineumocócica antes del plazo indicado puede también provocar esta reacción.

d) Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV): Se manifiestan por una reacción inflamatoria localizada en el punto de inyección. Provocadas por algunos componentes de las vacunas (timerosal, neomicina, estreptomicina etc).

2.6.2.2. Reacciones sistémicas

a) Enfermedad por el agente vacunal: Las vacunas de gérmenes vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural sobre todo en inmunocomprometidos (ejemplo: parálisis poliomielítica secundaria a vacuna antipolio tipo Sabin). La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%.

b) Reacciones de hipersensibilidad tipo I: Reacción resultante de una sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Excepcionalmente la puede provocar cualquier vacuna parenteral a los 10-20 minutos de la vacunación. Se manifiesta como una reacción anafiláctica. Puede aparecer en pacientes con historia previa de anafilaxia al huevo (si son vacunados frente a la gripe, fiebre amarilla, sarampión o parotiditis) u otros componentes de las vacunas (antibióticos, conservantes, mercuriales, etc)

c) Reacciones de hipersensibilidad tipo II: excepcionalmente (ejemplo: trombopenia tras vacunación DTPw)

d) Infección secundaria: por administración con técnica incorrecta.

e) Muerte súbita: no existe evidencia de una relación causal con la vacunación antipertussis o DTPw.

2.6.3. REACCIONES ADVERSAS NEUROLÓGICAS.

2.6.3.1. Encefalopatía

Aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes:

• Convulsiones
• Alteración severa del nivel de conciencia de un día o más de duración
• Cambios de comportamiento de un día o más de duración

2.6.3.2. Encefalitis

Se notificará cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPw, sarampión (encefalomielitis posvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación).

2.6.3.3. Convulsiones

a) Febriles: Como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles.

b) No febriles: Se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes en el caso del resto de vacunas.

2.6.3.4. Hipotonía y disminución del estado de alerta

Episodios colapsiformes en los que se combinan de forma variable clínica de hipotonía-adinamia como: flaccidez, palidez o cianosis, fiebre, disminución o pérdida de conciencia o hipersomnia prolongada que aparecen antes de las 10 horas tras la administración de la vacuna DTPw (menos de 1 caso/1000 vacunados). Suelen durar minutos u horas, desapareciendo generalmente sin secuelas. Son reacciones idiosincrásicas para las que no existe explicación conocida, que se suponen provocadas por el componente pertussis (Pw). También se han observado tras la administración de DT.

2.6.3.5. Polineuropatía

Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general).

2.6.3.6. Síndrome del llanto persistente

Se presenta en lactantes de 3-6 meses, a las 6-10 horas tras la vacunación contra la tos ferina (Pw) (0,5-6 casos/10.000 vacunados). Cursa con llanto inconsolable, de intensidad y timbre anormal o con gritos de estridencia atípica, de minutos u horas de duración que suelen remitir espontáneamente.

2.6.4. OTRAS REACCIONES ADVERSAS SECUNDARIAS

2.6.4.1. Aparato locomotor

Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso / 1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación.

2.6.4.2. Aparato respiratorio

Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión.

2.6.4.3. Aparato circulatorio

Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPw.

2.6.4.4. Sistema hematopoyético

Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPw, antisarampión y antirrubéola.

2.6.4.5. Sistema inmunitario

Las vacunas antisarampión y antirrubéola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Cándida.

2.6.4.6. Aparato digestivo

Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos.

2.6.4.7. Órganos sensoriales

Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubéola.

2.6.4.8. Aparato genitourinario

Algunos transtornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB.

2.6.5. FARMACOVIGILANCIA

Farmacovigilancia es la notificación, registro y evaluación sistemática de las reacciones adversas a los medicamentos. Los programas de farmacovigilancia de vacunas precisan de la colaboración de todos los profesionales sanitarios implicados en el manejo y uso de estos productos, para alcanzar los siguientes objetivos:

• Detección precoz de efectos adversos.
• Descripción de nuevos eventos adversos y evaluar su significación clínica.
• Establecer la frecuencia real de eventos adversos.
• Determinar los factores predisponentes.
• Desarrollar programas de formación sobre eventos adversos .
• Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparición de eventos adversos.

El Sistema Español de Farmacovigilancia se basa en la notificación voluntaria o espontánea de eventos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se recoge toda la información necesaria para analizar cada sospecha de reacción adversa. En ella se solicitan los siguientes datos:

• Nombre del paciente: para identificar repetidas reacciones adversas en un mismo sujeto.
• Edad: para identificar grupos de riesgo.
• Peso: para valorar sobredosificación.
• Vacuna (nombre comercial y número de lote): para identificar reacciones secundarias al excipiente y/o forma farmacéutica.
• Dosis diaria y vía de administración: para establecer relación temporal de la reacción adversa en una politerapia y detectar errores en la técnica.
• Comienzo y final de la administración: para valorar cronológicamente la exposición y detectar manifestación, descartando patología causal alternativa.
• Motivo de la prescripción: para valorar posible relación con patología de base.
• Descripción detallada de la reacción adversa.
• Desenlace: para detectar la gravedad.
• Observaciones adicionales clínicas o analíticas: ayudan a precisar la imputabilidad (relación causa-efecto) a la vacuna.
• El médico que notifica, requiere que se le facilite la retroinformación sobre el fenómeno y el seguimiento.

Para las vacunas de reciente comercialización deben comunicarse todas las sospechas de reacciones adversas, independientemente de la gravedad. La definición de medicamentos de reciente comercialización es un tanto arbitraria, se acepta un período de 3 a 5 años, pero es variable en función de la frecuencia de uso de ese medicamento.

Para todos los medicamentos hay que comunicar:

- Reacciones graves, es decir, que determinen el fallecimiento o riesgo de fallecimiento del sujeto, incapacidad permanente o significativa, y hospitalización o prolongación de ésta.

2.7. CONTRAINDICACIONES

Una vacuna está contraindicada cuando el riesgo de complicaciones de la misma es mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que protege. Las contraindicaciones absolutas o verdaderas son muy escasas en la práctica de la vacunación, por lo que se debe ser, como norma general, muy restrictivo a la hora de identificar cualquier circunstancia como contraindicación para la no aplicación de una vacuna. El desconocimiento, o la mala interpretación sobre este tema de gran parte de la población y de muchos profesionales sanitarios, puede retrasar o impedir la vacunación, con el riesgo consiguiente para ese individuo mal inmunizado y su comunidad.

2.7.1. CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LAS VACUNAS.

• Reacción anafiláctica a dosis previas de una vacuna.
• Hipersensibilidad previa a algún componente de la vacuna.
• Embarazo: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados (ver capítulo 9).
• Enfermedad aguda grave con o sin fiebre y afectación del estado general (para evitar que la reacción vacunal, si se produce, pueda agravar la enfermedad de base o que pueda considerarse como una reacción secundaria a la vacuna la clínica debida a la enfermedad de base).
• Alteraciones inmunitarias: inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor intenso y prolongado, radioterapia: contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados. (Ver capítulo 9)
• Administración de inmunoglobulinas, sangre u otro producto que contenga anticuerpos que interfieran la respuesta vacunal (ver apartado 3.5, tablas 5 y 6).

2.7.2. CONTRAINDICACIONES ESPECÍFICAS

Se indican en el capítulo correspondiente a cada vacuna.

2.7.3. FALSAS CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS

• Las reacciones siguientes a una dosis previa de DTPw: dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección o fiebre inferior a 40,5ºC.
• Enfermedad aguda benigna como proceso catarral o diarrea en un individuo sano. Una infección simple de las vías respiratorias superiores (coriza, catarro) sin fiebre o con fiebre moderada, no es contraindicación para la vacunación.
• Estar en tratamiento con antibióticos en ese momento.
• Encontrarse en fase de convalecencia de una enfermedad leve.
• Prematuridad: El niño prematuro seguirá el mismo calendario vacunal y la misma dosificación que los niños a término, teniendo en cuenta su edad actual y no su edad corregida. (Ver apartado 9.1.3.)
• Edad avanzada (ancianos).
• Madre lactante: El único virus vacunal aislado en leche materna es el de la rubéola sin que produzca enfermedad en el lactante.
• Niño que sigue lactancia materna.
• Que la persona que va a recibir una vacuna de microorganismos vivos atenuados, conviva con una embarazada o esté en contacto estrecho con otras gestantes.
• Esplenectomía (Ver apartado 9.4.).
• Historia de alergia inespecífica o historia familiar de alergia.
• Historia de dermatitis secundaria a la utilización tópica de los antibióticos o el timerosal contenidos en las vacunas (en estos casos, las vacunas se administran por otra vía diferente a la cutánea, causa de su sensibilización).
• Historia de alergia no anafiláctica, al pollo o a las plumas de ave.
• Administración concomitante de tratamientos de desensibilización.
• Haber tenido contacto reciente con un paciente con patología infecciosa.
• Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes no inmunocomprometidos
• Historia familiar de Síndrome de muerte súbita del lactante en el contexto de vacunación con DTPw.
• Historia familiar de convulsiones en el contexto de una vacunación con DTPw o con triple vírica.
• Administración de vacuna oral de la polio en niños con candidiasis oral, tratada o no.
• Corticoterapia de corta duración (menos de 2 semanas), aplicada en días alternos con preparados de acción corta, a dosis sustitutivas o administrada por vía tópica (nasal, cutánea, intraarticular, aerosol) a las dosis habituales.
• Administración de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos.
• Tuberculosis: En el caso de la vacuna antisarampión, si procede realizar una prueba de tuberculina, debe hacerse el mismo día de la vacunación o postergarla de 4 a 6 semanas (porque al reducir la hipersensibilidad retardada puede dar falsos negativos)
• Diabetes y otras enfermedades crónicas (asma, mucoviscidosis, malnutrición, celiaquía, Síndrome de Down, cardiopatías crónicas, etc)
• Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada.
• Hospitalización: La única vacuna contraindicada es la antipoliomielítica oral por el riesgo de que se contagien del virus vacunal otros pacientes inmunodeprimidos susceptibles próximos al paciente. (Ver apartado 9.5.).
• Intolerancia digestiva a la lactosa, en vacunas que la contengan y se administren por vía parenteral.
• Temperatura ambiental alta o meses de verano.
• No estar en ayunas

2.7.4. ANAMNESIS DE CONTRAINDICACIONES

Para identificar si el paciente tiene alguna contraindicación temporal o permanente es muy importante realizar una anamnesis (Tabla 5) que considere al menos los siguientes puntos:

• Existencia de enfermedad infecciosa.
• Administración reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre.
• Existencia de alteraciones inmunitarias.
• Existencia de anafilaxia a algún componente de la vacuna.
• Embarazo.
• Existencia de trastornos neurológicos, en el caso de los niños.

Tabla 5.- Modelo de Anamnesis de contraindicaciones.

Fuente: Batalla J, Fernández N, Taberner JL, Vidal J. Protocols i pautes de vacunacio per a la práctica assistencial. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguritat Social. Generalitat de Catalunya. 1994. Modificada

2.8.REGISTRO DE VACUNACIÓN

2.8.1. INTRODUCCIÓN

El registro de vacunación supone, junto con la vigilancia epidemiológica, las fuentes de datos primarios del sistema de información sobre inmunizaciones. Su función principal es conocer correctamente el estado vacunal de la persona, permitiendo tomar las medidas más adecuadas en caso necesario y son imprescindibles como fuente de información administrativa y para evaluar correctamente las vacunaciones.

La mayoría de los adultos desconoce totalmente, o tiene una idea muy imprecisa, de sus antecedentes vacunales. Por ello, resulta indispensable establecer y fomentar los registros individuales de inmunizaciones. En general, si hay dudas, es mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que sólo deberán estimarse como dosis recibidas, aquéllas que estén debidamente documentadas.

Se deberá tender hacia la consecución de un documento de registro vacunal individual y vitalicio (no solamente infantil), que recoja todas las incidencias vacunales de la persona (vacunaciones realizadas, contraindicaciones, reacciones adversas). A efectos prácticos, no se considera apropiado dividir dicha historia vacunal en dos o más documentos que reflejen la etapa infantil separadamente de la adulta.

2.8.2. OBJETIVO

• Aportar información a la persona inmunizada sobre el proceso vacunal recomendado.
• Insistir sobre la continuidad del proceso vacunal, sirviendo de instrumento para reducir los casos de abandono de las vacunaciones.
• Servir de historia vacunal, registrando las actividades de vacunación de cada individuo, y también para transmitir información entre los profesionales sanitarios.

2.8.3. CONTENIDO

2.8.3.1. Filiación

a) Apellidos y nombre.

b) Fecha de nacimiento.

c) Domicilio y teléfono.

d) Localidad de residencia.

2.8.3.2. Contraindicaciones permanentes

Anotar las posibles contraindicaciones conocidas de carácter permanente.

2.8.3.3. Apartados referentes a cada vacunación:

a) Nombre genérico de la vacuna y marca registrada.

b) Fecha de vacunación.

c) Lugar anatómico.

d) Número de Lote y Laboratorio fabricante.

e) Centro Sanitario donde se vacuna.

f) Sello, si se trata de un Centro de vacunación Oficial.

g) Firma y número de colegiado de médico o personal de enfermería.

h) Fecha recomendada para la próxima vacunación, especificando sólo mes y año.

2.8.3.4. Vacunaciones en situaciones especiales

Anotar las vacunaciones en situaciones especiales (ver capítulo 9).

2.8.3.5. Observaciones

Anotar las observaciones de los profesionales sanitarios.

2.8.3.6. Reacciones adversas

Anotar las reacciones adversas (ver apartado 3.6.5), con las siguientes especificaciones:

a) Fecha de la reacción.

b) Tipo de vacuna (nombre comercial y lote).

c) Tipo de reacción

d) Duración de la reacción.

e) Secuelas.

2.9. ASPECTOS LEGALES

Las vacunas son calificadas como Medicamentos Biológicos, que pueden convertirse en especialidades farmacéuticas y, por tanto, estar sujetas al régimen regulado por la Ley del Medicamento y demás disposiciones, para su autorización sanitaria e inscripción en el Registro de Especialidades farmacéuticas.

A nivel de la Unión Europea la Directiva del Consejo 89/342/EEC, unifica el concepto de vacuna como medicamento en toda la Unión Europea.

2.9.1. PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE VACUNAS EN ESPAÑA

La Ley del Medicamento (25/1990) establece las condiciones que debe satisfacer una especialidad farmacéutica para que se le otorgue autorización sanitaria y estas exigencias están establecidas en el R.D. 1564/1992.

La fijación de precios de las vacunas está regulada en el R.D. 271/1990.

En la Unión Europea se establecieron dos procedimientos de evaluación (Concertación y Multiestado), que no aseguraban el establecimiento de una ficha técnica común y por tanto permitía a los países adoptar decisiones divergentes que no aseguraban la libre circulación de medicamentos en Europa.

Con la entrada en vigor, el 1 de enero de 1995 del Reglamento del Consejo EEC/Nº2309/93 algunos medicamentos pueden autorizarse a nivel comunitario por la Unión Europea, tras su evaluación por la Agencia Europea del Medicamento (Procedimiento Centralizado). Otros medicamentos se autorizan a nivel nacional pero por un Procedimiento de Reconocimiento Mutuo. Ambos procedimientos dan como consecuencia una ficha técnica común para el medicamento en toda la Unión Europea.

2.9.2 FINANCIACIÓN PÚBLICA DE LAS VACUNAS

La selección de las vacunas a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud (SNS) se regula en el R.D. 83/1993. Corresponde a la Subdirección General de Ordenación y Asistencia Farmacéutica, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, la propuesta de selección de medicamentos a efectos de su financiación con cargo a los fondos de la Seguridad Social o a fondos estatales adscritos a la Sanidad dentro del SNS.

Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas financiarán las vacunas incluidas en los calendarios vacunales, así como las correspondientes a programas o campañas especiales (gripe, vacunación masiva antimeningocócica, etc...) que son adquiridas directamente al fabricante por un procedimiento de concurso y administradas a los usuarios gratuitamente en los centros sanitarios.

Además de las vacunas sistemáticas, adquiridas directamente por las autoridades sanitarias, en el momento actual pueden dispensarse vacunas a través de receta médica ordinaria, de los hospitales (uso hospitalario), o servicio de medicamentos extranjeros (tabla 6).

Tabla 6.- Disponibilidad de las diferentes vacunas

en Centros sanitarios de vacunación

• Vacunas incluidas en calendario vacunal (establecido en cada Comunidad Autónoma)
• Vacunas correspondientes a programas o campañas especiales

• Todas las anteriores
• Antirrábica
• BCG (incluida en calendario del País Vasco)
• Antitifoidea oral
• Antimeningocócica A+C

extranjeros

• Anti fiebre amarilla
• Antimeningocócica tetravalente
• Anticolérica
• Antiencefalitis centroeuropea

. Antiencefalitis japonesa

• Antirrábica
• Antienfermedad de Lyme

(11) Es necesario el visado de Inspección. El facultativo que haga la prescripción debe justificarla con un informe clínico que incluirá diagnóstico, indicación precisa, pauta y duración (validez un año como máximo).

(12) Necesariamente prescritas por especialistas hospitalarios. Si pueden dispensarse en Farmacias para el público.

(13) Debe ser prescrito por un médico hospitalario y las Farmacias pueden suministrarlo a los hospitales, pero no dispensarlo al público

Fuente: Comité Asesor de Vacunas. Manual de Vacunas en Pediatría. Asociación Española de Pediatría. 2001. Modificada.

2.9.3. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

En la vacunación, el consentimiento libre dado por uno de los padres o por el representante legal, mayor de edad y en uso pleno de sus facultades mentales, y en su caso verbal, es el más utilizado y tiene valor legal. Siempre debe ser obtenido después de informar sobre los riesgos de la enfermedad en los no vacunados y sobre las ventajas y reacciones posibles de la vacunación. Con ello se cumple el requisito del deber de advertencia, asegurando que la información facilitada fue comprendida y nos otorgaron el consentimiento.

Para evitar responsabilidad penal hay que tener en cuenta varias recomendaciones:

2.9.3.1. Atenerse estrictamente a una buena praxis

En la vacunación hay que valorar exactamente la edad del paciente (especialmente en el caso de los niños) y la situación de historia clínica, interrogar al paciente (o a los padres o tutores, en el caso de menores) acerca de las contraindicaciones y comprobar la región anatómica de aplicación, el preparado vacunal, la dosis de prescripción, la validez del vial y la profesionalidad de quien la aplicará, asegurando que coincide con lo prescrito.

Dejar todo registrado por escrito, no olvidando fecha, hora, lote y marca del preparado vacunal aplicado. Los profesionales deben atenerse sólo a las verdaderas contraindicaciones. Mantendrán actualizados y fácilmente accesibles los protocolos médicos específicos. Deben estar permanentemente actualizados en los conocimientos necesarios respecto de las recomendaciones sobre inmunizaciones.

a) Hay que informar detalladamente a los padres o tutores de los posibles resultados beneficiosos y de los riesgos de la aplicación vacunal.

b) Ante situaciones de urgencia hay que tenerlo todo previsto

Hay que disponer del dispositivo de atención inmediata para el caso de reacciones urgentes postvacunales: material, medios, recursos y personal capacitado para su abordaje.

c) Poseer póliza de Seguro de Responsabilidad Civil

Es recomendable tener esta cobertura a través de Póliza Colectiva y que lo sea bajo la cláusula CLAIM-MADE, es decir, que cubra las demandas recibidas durante la vigencia de la póliza independientemente del momento en que se efectuó la inmunización.

2.9.4. ASPECTOS LEGALES EN RELACIÓN A LA DONACIÓN DE SANGRE TRAS INMUNIZACIÓN

En relación con las inmunizaciones, debe existir un periodo de cuarentena durante el cual no se aceptará la donación (Orden Ministerial de 7 de febrero de 1996, artículo 2.2.16). Estos periodos de cuarentena establecidos para las vacunaciones son los siguientes:

• 4 semanas
• Vacunas con bacterias y virus atenuados (BCG, varicela, fiebre amarilla, rubéola, sarampión y VPO).

· 48 horas

· Vacunas con bacterias muertas (Cólera y fiebre tifoidea inactivada).

- Vacunas con virus inactivados (VPI y gripe).

- Vacunas con toxoides (Difteria y tétanos).

- Otras vacunas: VHA, VHB, rabia (un año tras exposición).

· 3 meses

· Inmunización con sueros de origen animal

2.9.5.DECLARACIÓN OBLIGATORIA AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

El Real Decreto 2210/1995 (BOE 24-1-96) especifica las enfermedades vacunables sujetas a declaración obligatoria al Sistema Nacional de Salud, para la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Tabla 7). Este esquema básico nacional se complementa con la regulación por parte de las Comunidades Autónomas de Registros o Sistemas de Información Específicos (Parálisis Flácida Aguda; Tuberculosis) o por ampliaciones que incluyen nuevas enfermedades vacunables (Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b).

Tabla 7. Enfermedades vacunables de Declaración Obligatoria

DECLARACIÓN NUMÉRICA SEMANAL

Varicela, Gripe.

DECLARACIÓN NUMÉRICA SEMANAL, URGENTE

Y CON DATOS EPIDEMIOLÓGICOS BÁSICOS

Cólera, Fiebre amarilla, Difteria, Poliomielitis, Rabia.

Enfermedad meningocócica, Meningitis bacteriana,

Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae

DECLARACIÓN NUMÉRICA SEMANAL

CON INFORME ANUAL DESCRIPTIVO

Parotiditis, Rubéola, Sarampión, Tos Ferina, Enfermedad meningocócica, Fiebre tifoidea y paratifoidea, Hepatitis A, Hepatitis B, Otras Hepatitis víricas, Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria, Tétanos

DECLARACIÓN POR SISTEMAS ESPECIALES ANUALMENTE

Rubéola congénita, Tétanos neonatal

2.9.6. GESTIÓN DE RESIDUOS VACUNALES

Los residuos (procedentes del material de preparación y administración) de vacunas de microorganismos vivos atenuados (tifoidea oral, polio oral, triple vírica, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela y fiebre amarilla) viables, por su riesgo potencial para los trabajadores expuestos y/o para el medio ambiente se incluyen por su carácter tóxico y peligroso en la categoría de residuos biosanitarios especiales a efectos de su gestión interna (segregación, envasado, acumulación, transporte interno, almacenamiento) y externa (recogida, transporte externo, tratamiento y eliminación)