3. ENFERMERÍA Y VACUNACIÓN

El personal de enfermería juega un papel fundamental en el tema de la vacunación debido, por un lado, a su vertiente técnica (mantenimiento de la cadena del frío) y por otro la vertiente de atención directa (admistración de vacunas) en el centro sanitario o en el medio escolar.

En los centros sanitarios se debe designar entre el personal de enfermería un responsable de vacunaciones encargado de gestionar la provisión de vacunas, la logística de la cadena de frío, evaluar la actividad asistencial y educativa relacionada con la vacunación, supervisar el sistema de registro.

Estándares para la práctica vacunal en enfermería

- Motivación y formación continuada sobre vacunación del profesional de enfermería.

- Facilidad de acceso a los servicios vacunales (flexibilidad de horarios. citas,etc).

- Eliminación de la burocracia innecesaria para hacer efectiva la administración de una vacuna.

- El coste de la vacuna debe ser bajo o gratuito.

- Aprovechar cualquier ocasión para vacunar al paciente (vacunación oportunista).

- Educación sanitaria de la población para vencer las barreras, miedos y falsas concepciones sobre vacunación.

- Encuesta vacunal previa para detectar contraindicaciones o identificar situaciones especiales.

- No administrar la vacuna sólo en el caso de contraindicación correctamente establecida (evitar falsas contraindicaciones).

- Registro adecuado de las acciones vacunales.

- Coordinación de los calendarios vacunales con otros calendarios preventivos y asistenciales.

- Notificación correcta de efectos adversos.

- Disponibilidad de tiempo necesario para administrar adecuadamente las vacunas.

- Existencia de infraestructura y apoyo institucional necesario.

3.1. MANTENIMIENTO DE LA CADENA DE FRÍO

Se denomina cadena o red de frío al sistema de conservación estable y controlado (temperatura idónea), manejo, transporte y distribución de las vacunas, que permita conservar su eficacia desde su salida del laboratorio fabricante hasta el lugar donde se va a efectuar la vacunación.

3.1.1. ELEMENTOS DE UNA CADENA DE FRÍO EN LOS PUNTOS DE VACUNACIÓN

3.1.1.1. Equipamiento material: Frigoríficos

Es el elemento más adecuado para el almacenamiento cuando no se necesita una gran cantidad de almacenaje, como en los centros de vacunación:

a) Para la adquisición del modelo el modelo más adecuado, es preciso un estudio de las necesidades considerando:

- capacidad: determinada por el volumen medio de vacunas a almacenar.

- idoneidad: se elegirán frigoríficos dotados de termostato (2-8 ºC) y congelador que proporcione una temperatura entre -15º y -25º C.

- capacidad de congelación de acumuladores de frío.

- fuentes de energía y duración de la conservación de frío (sobre todo en lugares de aprovisionamiento intermitente de energía): Estar dotado de sistemas de alarma y generadores eléctricos de emergencia que se activan si se desconecta accidentalmente el refrigerador.

- fiabilidad y disponibilidad de piezas de recambio.

b) Instalación:

- en el lugar adecuado de almacenamiento, resguardado de toda fuente de calor, a unos 15 cm de distancia de la pared para permitir que el calor se disperse.

- conectarlo a la red general, no a derivaciones, para evitar desconexión accidental.

c) Instalar un termómetro de máximas-mínimas dentro del refrigerador, en la parte central (nunca en la puerta) para verificar la temperatura, así como un termógrafo, que registra la estabilidad y posibles cambios.

d) Las bandejas para contener vacunas deben ser de malla metálica o tener perforaciones en la base para evitar acumulación de líquidos. Así, los frascos y ampollas se mantienen limpios y secos y se facilita la circulación de aire frío en el interior del frigorífico. Las bandejas se usan para mantener las neveras ordenadas y los frascos clasificados, lo cual facilita la identificación de cada vacuna.

e) En el compartimento del congelador, colocar acumuladores de frío (bolsa Ice-Pack) y en los estantes inferiores, botellas llenas de suero fisiológico ya que ayudan a estabilizar la temperatura interna del frigorífico y mantienen una red de frío de seguridad (durante 6-12 horas) en caso de avería.

f) Descongelar periódicamente (él acumulo de escarcha disminuye la capacidad frigorífica).

h) Recomendaciones de Almacenamiento:

- El total de vacunas, solventes y botellas de agua debe ocupar como máximo la mitad del espacio disponible en la nevera. Si ocupa un espacio mayor puede no existir la suficiente circulación de aire para mantener las vacunas a la temperatura adecuada.

- No almacenar ningún otro material (alimentos, bebidas, etc), en un frigorífico destinado a vacunas. El calor que desprenden los alimentos o bebidas y el número de veces que se abre la puerta para meterlos o sacarlos, pone en peligro la estabilidad de la temperatura interna de la nevera.

- Ubicación:

- No guardar las vacunas en los estantes de la puerta del frigorífico al ser un lugar donde la temperatura es más elevada y no se mantiene constante. Guardar en los estantes centrales dejando espacio alrededor de las cajas y evitando que toquen las paredes del frigorífico.

- Las vacunas de uso más frecuente se deben almacenar en las zonas más accesibles para limitar el número y duración de aperturas en la puerta

- Las vacunas con fecha de caducidad más próxima, se colocarán de forma que estén más fácilmente accesibles que aquéllas con fecha de caducidad posteriores. Retirar lo antes posible las vacunas caducadas para evitar su uso accidental.

- Las vacunas más sensibles al calor: polio oral, triple vírica, sarampión, rubéola, BCG y fiebre amarilla, deben estar situadas en la parte más fría de la nevera pero nunca en el congelador.

- Las vacunas que en su composición lleven adyuvantes que contribuyan a formas físicas de suspensiones coloidales nunca deben ser congeladas porque perderían su potencia inmunogénica.

- Señalización: Es aconsejable señalar en un croquis colocado en el exterior del frigorífico, la ubicación de las vacunas para facilita su localización, evitar aperturas innecesarias y limitar la duración de éstas. En el interior de las neveras deben señalizarse los estantes o zonas de almacenamiento indicando al menos el tipo de vacunas.

3.1.1.2. Cadena móvil: Contenedores isotérmicos y neveras portátiles.

- Los contenedores isotérmicos permiten transportar grandes cantidades de vacunas hacia el lugar de vacunación. Tienen que estar bien aislados, ser sólidos y estancos. Permiten guardar las vacunas en frío durante el transporte y en el caso de avería del frigorífico.

- Las neveras portátiles se utilizan cuando hay que transportar pocas vacunas. Son útiles para llevar vacunas a otros centros o recogerlas, o cuando la administración de la vacuna se ha de realizar a un paciente que no puede desplazarse al centro sanitario y hay que aplicarla en su domicilio. Procurar un tiempo mínimo de transporte y abrirlas solamente cuando sea imprescindible.

A la hora de adquirirlas hay que valorar: su capacidad de stockaje, autonomía (intervalo de tiempo que tarda en alcanzar una temperatura crítica), peso y robustez y adecuación de acumuladores. Las neveras portátiles más adecuadas son las que garantizan una duración de conservación mayor con el menor nº de acumuladores, ya que son las más eficaces y a la vez, las más ligeras.

- Los acumuladores de frío son un elemento imprescindible para el transporte y el almacenamiento. También se usa en el caso de averías y en las vacunaciones que se realizan fuera del centro de vacunación. Está desaconsejado el uso de acumuladores con orificios portavacunas. Al elegir los acumuladores, hay que tener en cuenta que su tamaño debe ser adecuado a los congeladores, frigoríficos y neveras portátiles de las que se dispone. Se aconsejan modelos de 0,4 litros para neveras pequeñas y 0,6 litros para neveras grandes. Es preciso disponer de 2 juegos de acumuladores, ya que mientras se usa uno, el otro está congelado.

Al sacarlos del congelador deben dejarse a tenperatura ambiente 1-5 minutos (hasta que aparezcan gotitas de condensación en la superficie) antes de meterlos en los contenedores de transporte para evitar el excesivo enfriamiento de las vacunas. Se evitará el contacto directo de las vacunas con los acumuladores de frío y las paredes de las neveras y contenedores isotérmicos, mediante aislamiento con papel o cartón para evitar la congelación de las vacunas inactivadas, sobre todo aquellas absorbidas.

Las vacunas fotosensibles deberán protegerse de la luz.

3.1.1.3. Importancia del personal.

En los puntos de vacunación debe existir una persona responsable de la cadena de frío que realizará las siguientes actividades:

a) Comprobar diariamente, al comienzo y al final de cada jornada laboral que las temperaturas máxima y mínima que marca el termómetro y registra el termógrafo se encuentren entre 2 y 8ºC, y registrar dichas temperaturas en la gráfica mensual de temperaturas máximas y mínimas.

b) Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada.

c) Comprobar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (que no debe superar los 5 mm de espesor).

d) Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacuna en todo momento y evitar excesos de almacenaje.

e) Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen.

f) En el momento de recepción de las vacunas, sobre todo si la distribución es directa desde el laboratorio fabricante: inspeccionará la tarjeta de control tiempo-temperatura y comprobará que no hay viales rotos, congelados, o con la etiqueta desprendida. También deberá comprobar que la cantidad y fecha de caducidad de las vacunas recibidas son adecuadas.

3.1.2. LOGÍSTICA DE LA CADENA DE FRÍO

Hay varias etapas en la elaboración de una logística de la cadena de frío:

3.1.2.1. Elección de la estrategia de reparto de las vacunas

Desde el punto central a los puntos de vacunación, que pueden ser fijos, con personal y material permanente o móviles, mediante un personal que se desplaza hacia los puntos de vacunación que no disponen de ningún medio de refrigeración en este caso.

3.1.2.2. Elección del lugar de almacenaje

Para elegir el sitio de almacenamiento de las vacunas, hay que tener en cuenta los medios de mantenimiento y el personal disponible.

3.1.2.3. Elección del método de distribución de las vacunas

El riesgo de dañarse las vacunas a consecuencia de averías del refrigerador es menor con existencias reducidas. La distribución frecuente permite disminuir los riesgos de caducidad de las vacunas.

3.1.2.4. Cálculo de la capacidad del almacenaje

Se debe basar en la frecuencia de las distribuciones, así como en el número de dosis utilizadas durante un período de tiempo determinado, en la importancia de las existencias de reserva y del material frigorífico.

Es preciso solicitar solo la cantidad necesaria hasta el siguiente periodo de aprovisionamiento. El exceso de stock puede implicar el deterioro o caducidad de las vacunas, la falta de stock puede conllevar el desabastecimiento de la población.

- Stock de reserva: es el porcentaje de vacuna que debe sumarse a la previsión de consumo para poder hacer frente a las variaciones imprevistas de la demanda de vacunas ( aumento brusco de la población, incremento de la demanda como consecuencia de campañas divulgativas, rotura de la cadena del frío, etc) Otro factor que exige aplicar un porcentaje de reserva sobre el cálculo de la previsión de vacunas es la tasa de pérdida que debe asociarse a cada una de ellas. Para la mayoría de las vacunas es imposible tener una tasa de pérdidas igual a cero. La vacuna que presenta una mayor tasa de pérdida es la antipoliomielítica oral, seguida de las vacunas DTP en presentación multidosis. Así pues, al finalizar el vial se obtiene menos dosis que las indicadas por el fabricante.

- Stock máximo: es la cantidad de vacuna que es necesario tener almacenada al iniciarse cada periodo de aprovisionamiento.

3.1.2.5. Elección del material necesario

3.1.2.6. Tarjeta de control

La distribución de la vacuna desde el laboratorio fabricante debe acompañarse del criostato y de la tarjeta de control "Monitor Mark Time - Temperature Integrator Tag" o similar. Una vez que la vacuna llega al punto de vacunación, la tarjeta control que la acompaña debe ser revisada; si se comprueba que está inactivada o que ha virado de color por haber estado sometida a temperaturas superiores a 8-10ºC, la vacuna debe ser rechazada.

3.1.2.7. Conservación

a) Apertura de los envases.

Los envases multidosis deben ser agotados durante la sesión de vacunación. Conviene ajustar los horarios y citas vacunales de modo que todo el envase pueda ser agotado en la misma jornada. En todo caso su manejo tendrá que realizarse con la máxima asepsia para evitar su contaminación y por un tiempo no superior a 24 horas. Las dosis no aplicadas de estos viales abiertos deben ser eliminadas.

Las vacunas liofilizadas reconstituidas no aplicadas durante las 8 horas siguientes a su preparación, deberán ser desechadas. Una vez abierto el envase multidosis, no debe ser expuesto a la luz ni a la temperatura ambiente mientras se administran las sucesivas dosis. Se debe retornar el envase al frigorífico si la aplicación de la siguiente dosis no es inmediata.

b) Exposición a la luz.

Las vacunas víricas deben preservarse de la luz. Su conservación y manipulación ha de ser muy cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren pérdida del 50% de actividad después de la 5ª hora de exposición a la temperatura ambiente.

c) Temperatura.

La temperatura ideal de almacenamiento es de 2ºC a 8ºC. La temperatura interna del frigorífico no debe exceder nunca los 10ºC.

Un estudio de la OMS sobre la estabilidad de las vacunas expuestas al calor, encontró que las anatoxinas tetánica y diftérica eran las más estables, seguidas por la vacuna de la tos ferina asociada a difteria y tétanos, después la polio inactivada, la BCG liofilizada, la del sarampión y la polio oral.

Las vacunas diftérica y tetánica pueden resistir temperaturas tan elevadas como los 37ºC durante varios meses, mientras que la vacuna del sarampión liofilizada reconstituida no es estable más que durante algunas horas.

En determinadas circunstancias ciertas vacunas pueden ser congeladas durante su almacenamiento a gran escala, como las vacunas liofilizadas virales vivas atenuadas, polio oral, fiebre amarilla, rubéola liofilizada, parotiditis y sarampión liofilizadas. De todas formas, en ocasiones su acondicionamiento unitario con el solvente contraindica su congelación ya que la ampolla del solvente corre el riesgo de estallar si se congela. Por el contrario, otras vacunas no deben congelarse nunca (cólera, polio, rabia, tétanos, Hib, gripe), sobre todo las vacunas inactivadas y las absorbidas. La congelación de estas vacunas puede anular su actividad y contraindicar formalmente su utilización (DTP o DT). Es útil hacer la prueba de la agitación para ver si hay floculación. Las vacunas absorbidas congeladas presentan partículas granulosas o flóculos al descongelarse, que sedimentan en 30 minutos y forman un depósito con una capa de líquido claro, indicando que la vacuna ha sido congelada y está inactivada.

Controladores de temperatura

- Termógrafos: registran la temperatura de forma continuada. Permiten conocer con exactitud las oscilaciones de temperatura que ha sufrido el frigorífico.

- Termómetros: se recomiendan los de máxima y mínima para conocer en cada intervalo de tiempo las temperaturas máximas y mínimas alcanzadas.

- Indicadores químicos:

- De frío: son indicadores de temperatura irreversibles (de un solo uso) que muestran si las vacunas han estado expuestas a temperaturas excesivamente bajas.

- De temperatura: alertan sobre la exposición de las vacunas a una temperatura mayor de la deseada. Generalmente son etiquetas adhesivas, que fijadas sobre el producto, revela su exposición a una determinada temperatura, sobrepasada la cual se autoactiva y aparece un cambio de color en el indicador.

- Indicadores para acumuladores de frío: Se trata de indicadores de temperatura reversibles, destinados a evitar la congelación por contacto con el acumulador, en algunas vacunas como la antitetánica o la DTP. Indica que el acumulador ha alcanzado +4ºC y en consecuencia puede usar para el transporte sin riesgo de congelación.

d) Interrupción de la cadena del frío

No siempre resulta evidente la interrupción de la cadena del frío por lo que es imprescindible:

- Disponer de dispositivos automáticos electrónicos que por medios gráficos (u otros) acusen los accidentes sufridos por la instalación que puedan trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas.

- Que el personal responsable: controle la temperatura del refrigerador, conozca la termoestabilidad de las vacunas (Tabla 8) y la modificación de su aspecto al alterarse la temperatura.

Si hay alteración de la cadena del frío, congelación o descongelación accidental se valorarán:

- Duración de la interrupción: calcular el tiempo que han estado las vacunas sometidas a una temperatura inadecuada, en el caso de no saberlo con exactitud se tomará el tiempo transcurrido desde la última lectura de temperatura.

- Identificar el motivo e intentar solucionarlo. En muchas ocasiones están motivadas por una manipulación incorrecta del termostato, por tanto éste solo debe ser regulado por el responsable de la cadena del frío y monitorizar las temperaturas en cuando se modifique la posición de este elemento del frigorífico de vacunas.

- Medidas utilizadas para proteger a las vacunas:

- Si la avería es de escasa duración, se mantendrá cerrada la puerta del frigorífico y se controlará posteriormente la temperatura y la estabilidad de dicha temperatura. En caso de corte de fluido eléctrico las neveras están capacitadas para mantener su temperatura interna durante al menos 6 horas, siempre que se mantengan cerradas.

- Si se prevé una avería de larga duración, se trasladarán las vacunas con acumuladores de frío a una nevera bien controlada.

- Temperaturas máxima y mínima registradas. Si son mayores a 15ºC o inferiores a 0ºC, contactar con el servicio pertinente del suministrador para valorar el estado de las vacunas (marcar los viales afectados y remitir una muestra no usada para su evaluación, manteniendo la cadena del frío, no utilizándose los lotes afectados hasta que haya sido comprobada su actividad).

- Para otras subidas de temperatura (entre 10 -15 º C) siempre se tendrá en cuenta la pérdida de potencia porque las subidas de temperatura son acumulativas.

- Aspecto físico de las vacunas.

- Tipo de vacunas afectadas (consultar la tabla de termoestabilidad).Si hay vacunas congeladas se desecharán todas las vacunas almacenadas a excepción de antipolio oral, Antirrubéola y triple vírica, que no se inactivan por congelación.

e) Caducidad.

La fecha de caducidad será siempre el último día del mes indicado en el envase. Nunca utilizar vacunas caducadas.

Tabla 8.- Termoestabilidad de las vacunas


VACUNA

TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO

d0-8ºC 22-25ºC 35-37ºC >37ºC Observaciones
ANTIPOLIO ORAL

(Tipo Sabin)

Estable durante 6-12 meses Inestable. 50% de pérdida de actividad después de 20 días. Ciertas vacunas pueden conservar un título aceptable durante 1-2 semanas Muy inestable. Pérdida de título aceptable al cabo de 1-3 días Muy inestable. 41ºC: 50% de actividad después de 1 día. 50ºC: pérdida de títulos aceptables al cabo 1-3 horas De todas las vacunas incluidas en el calendario es la más sensible al aumento de temperatura
TOS FERINA Almacenamiento satisfactorio durante 18-24 meses aunque con disminución lenta y continua de su potencia Estabilidad variable. Algunas vacunas permanecen estables durante 2 semanas Estabilidad variable: algunas vacunas pierden el 50% de potencia después de 7 días de almacenamiento A 45ºC pérdida del 10% de potencia por día. Pérdida rápida de actividad a 50ºC El componente pertussis es el factor limitante para esta vacuna. No debe ser congelada
TRIPLE VÍRICA sarampión, rubéola, parotiditis Estable durante 2 años Mantiene una actividad satisfactoria durante 1 mes Mantiene una potencia satisfactoria durante 1 semana 50% de pérdida de actividad después de 2-3 días de exposición a 41ºC El componente sarampión es el factor limitante de esta vacuna. Una vez reconstituida debe administrarse inmediatamente Debe protegerse de la luz
TOXOIDE TETÁNICO

Y DIFTÉRICO

Estable durante 3-7 años Estable durante meses Estable por lo menos durante 6 semanas A 45ºC :estable durante 2 semanas. A 53ºC: perdida de actividad después de pocos días No debe ser congelada
HEPATITIS B Estable durante 2-4 años Estable durante meses Estable durante semanas A 45ºC estable durante días No debe ser congelada

VACUNA TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO
0-8ºC 22-25ºC 35-37ºC >37ºC Observaciones
ANTIPOLIO

INACTIVADA

(Tipo Salk)

Estable durante 1-4 años Descenso de la capacidad del antígeno D para el tipo 1 al cabo de 20 días Pérdida total del antígeno D para el tipo 1 en algunas vacunas

ANTIRRÁBICA

De celulas diploides
Estable durante 3-5 años 11 semanas Estable durante 4 semanas
BCG Estable durante 1 año Estabilidad variable: A los 3 meses de exposición pierde un 20-30% de su potencia. Estabilidad variable: A los 3-14 días de exposición pierde un 20% de su potencia. Inestable. A los 70ºC : perdida del 50% de actividad después de 30 minutos de exposición Una vez reconstituída la vacuna debe ser utilizada en una sesión de vacunación (máximo 5-6 horas). Debe protegerse de la luz

VACUNA

TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO

ANTIMENINGOCÓCICA Estable durante 2 años Grupo A: Estable durante 12 días

Grupo A + C: estable durante meses

A las 4 semanas: perdida de un 50% de actividad

ANTITIFOIDEA oral

Necesita refrigeración. Su actividad depende del contenido residual Almacenamiento prolongado resulta en progresiva pérdida Rápido descenso de contenido viable. Conserva minima actividad durante 12 horas de exposición

ENCEFALITIS JAPONESA

Estable durante 1 año Estable durante 20 semanas Estable durante 6 semanas A 40ºC: pérdida del 10% de actividad después de 2 semanas y 27% después de 6 semanas

ANTI FIEBRE AMARILLA

Estable durante 2-3 años Perdida de actividad del 50% despues de 3-10 meses Pérdida de actividad del 50% después de 10-20 días

3.2. NORMAS GENERALES DE ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

3.2.1. LUGAR Y VÍA DE INMUNIZACIÓN

Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar con el menor riesgo de que se pueda producir una lesión local de vasos, nervios o tejidos, por lo que deben usarse agujas con la longitud y calibre adecuados (Tabla 9).

Tabla 9. Agujas: diámetros y longitudes

VÍA ADMINISTRACIÓN

(ángulo de inserción)

CALIBRE

(G) (mm)

LONGITUD

(cm)

COLOR

CONO

Intradérmica (15°)
  • Antebrazo
  • 1/3 superior brazo
25 (0,5 mm)

27 (0,4 mm)

1,6

1,8

Naranja

Gris

Subcutánea (45°) 25 (0,5mm)

27 (0,4 mm)

1,6

1,8

Naranja

Gris

Intramuscular (90°)

- Niño bajo peso (vasto ext.)

- Niño (deltoides)

  • Niño (vasto ext.)
  • Niño (glúteo)

- Adulto (deltoides)

- Adulto (glúteo)

25 (0,5 mm)

23 - 25 (0,6 - 0,5 mm)

22 - 23 (0,7 - 0,6 mm)

23 (0,6 mm)

23 (0,6 mm)

21 (0,8 mm)
1,6

2,5 – 1,6

3 - 2,5

2,5

2,5

4
Naranja

Azul-Naranja

Negra-azul

Azul

Verde

Verde

G=Gauges.

Fuente: Comité asesor de Vacunas. Asociación Española de Pediatría. Manual de Vacunaciones en Pediatría. 2ª Edición. Madrid, 2001.

3.2.1.1. Administración Intramuscular (i.m.).

Introducción en masa muscular profunda de un producto biológico (vacuna o inmunoglobulina) que será absorbido de forma rápida. Es la vía de elección para las vacunas fraccionadas o que contienen aluminio como adyuvante. Esta vía debe ser evitada en pacientes con diátesis hemorrágica (ver apartado 9.6).

Los lugares preferidos para administrar las vacunas por vía i.m. son (ver figura 1):

a) La cara anterolateral del muslo superior (músculo vasto externo). Localización indicada para recién nacidos, lactantes y niños menores de 12 meses. En niños de 12 a 36 meses es preferible esta localización a no ser que el deltoides esté bien desarrollado. Para localizar el punto de inyección se divide en tres partes iguales el espacio entre el trocánter mayor del femur y la rodilla y se traza una línea media horizontal que divida la parte externa del muslo. En el tercio medio, justo encima de la línea horizontal se encuentra el punto de inyección. El decúbito supino es la mejor posición para colocar al niño al estar el muslo más relajado.

b) El músculo deltoides del brazo. En niños mayores de 36 meses (o de 12-36 meses si el deltoides está bien desarrollado), adolescentes y adultos. El punto de inyección sería el espacio delimitado por el triángulo de base en el borde inferior del acromión y el vértice, debajo del lugar de inserción del músculo deltoides.

c) El cuadrante superior externo de los glúteos, normalmente no debe usarse para inmunizaciones, en especial en los lactantes, pues se corre el riesgo de lesionar el nervio ciático. Se utilizará excepcionalmente y sólo en mayores de 3 años o aquellos que caminen desde al menos un año antes. La región glútea de los niños está formada principalmente de grasa, por lo que si se administra la vacuna en esa zona, la velocidad de absorción podría quedar disminuida.

La aguja que se emplea para inyección i.m. debe tener la longitud suficiente para llegar al músculo (Tabla 9). La inyección subcutánea de agentes inmunizantes para uso intramuscular puede hacer disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de que se produzcan reacciones locales. Las vacunas que contienen adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, jamás deben administrarse en forma subcutánea o intradérmica porque pueden provocar irritación local, inflamación, formación de granulomas o necrosis.

El ángulo de inyección de la aguja con respecto a la piel debe ser de 90º.

3.2.1.2. Administración subcutánea

Introducción en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel de una vacuna que será absorbida lentamente.

Las inyecciones subcutáneas pueden aplicarse en:

a) la cara anterolateral del muslo en los niños menores de 1 año.

b) en la parte superior del brazo, región deltoidea, en niños mayores de 1 año y adultos.

Se debe insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutáneo. El ángulo de inyección de la aguja con respecto a la piel debe ser de 45º. (ver figura 2).

3.2.1.3. Intradérmica

Esta vía se utiliza para la administración las vacunas BCG, cólera y rabia (VCDH). Consiste en la introducción dentro de la dermis, (en el tercio superior del brazo) del producto biológico que será absorbido de forma lenta y local. La aguja se insertará con el bisel hacia arriba y un ángulo de 15º paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyección ha de ser lenta y, si es correcta, aparecerá una pequeña papula en el punto de inyección que desaparece espontáneamente en 10-30 minutos.

3.2.1.4. Administración oral

Es la vía utilizada para administrar algunas vacunas (antipolio oral en forma líquida, antitífica Ty21a en cápsulas y anticólera CVD103-HgR liofilizada). Si se utilizan viales monodosis se darán directamente en la boca. En el caso de viales multidosis se administrarán con una cuchara de un solo uso que contenga la dosis correspondiente. En caso de regurgitación o vómito en los primeros 5-10 minutos tras la administración de la vacuna se aconseja administrar una nueva dosis. Si vuelve a vomitar esta nueva dosis, hay que valorar posponer la administración para otra visita.

3.2.2. TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN

El personal responsable de administrar las vacunas debe tener una información adecuada respecto a la manipulación, administración y contraindicaciones de las mismas.

El personal que administre las vacunas debe adoptar las medidas necesarias para minimizar los riesgos derivados de la utilización de material no estéril o aplicación de una técnica inadecuada: inoculación accidental, transmisión o producción de infecciones y generación de traumatismos percutáneos. Asimismo, debe estar capacitado para el manejo y tratamiento inmediato de posibles reacciones anafilácticas.

Antes de proceder a la administración del preparado vacunal se debe:

- Revisar el protocolo y la monografía de la vacuna a administrar si no se está familiarizado con ella.

- Revisar la historia clínica y el carnet de vacunación del paciente y realizar una anamnesis para: identificar la existencia de contraindicaciones (apartado 2.7. Tabla 5), situaciones especiales (apartado 9) , interacciones con otros tratamientos (apartado 9.6), intervalos de administración con otras vacunas y<7º gammaglobulinas (apartado 2.5)

- Informar al paciente o sus representantes legales sobre la vacuna/s que se le van a aplicar, sus beneficios, los aspectos que causen duda o confusión, sus posibles riesgos y como deben actuar o adonde acudir en caso de una reacción vacunal. En todo caso la administración de medicamentos para tratar este tipo de reacciones será indicada por el médico o pediatra del paciente.

- En caso de negativa de vacunación por parte del paciente o de los padres 8en el caso de niños) se debe hacer constar en la Historia Clínica.

El procedimiento adecuado de administración debe incluir los siguientes pasos:

a) Lavarse las manos antes de cada administración. No es necesario el uso de guantes, a menos que tengan lesiones abiertas en las manos, o que se prevea el contacto con fluidos orgánicos potencialmente infecciosos de las personas a quienes se ha de vacunar.

b) Tener preparado todo el material necesario para la administración de la vacuna (jeringa y aguja estéril de un solo uso de calibre y longitud adecuado, producto biológico, algodón y agua estéril, contenedores de residuos cortantes/punzantes, neveras portátiles y acumuladores si la administración se lleva a cabo fuera del punto de vacunación, material de soporte administrativo, material divulgativo, etc) y para la atención adecuada en caso de presentarse una reacción anafiláctica (equipo de reanimación cardiopulmonar, adrenalina a 1:1000, etc).

Comprobar la fecha de caducidad de las jeringas y agujas a utilizar y controlar la integridad de los envoltorios (ya que pueden haber sufrido alteración por almacenamiento inadecuado).

c) Preparación de la vacuna para su administración:

- Sacar el vial de la nevera 5 - 10 minutos antes para que se atempere.

- Comprobar antes de administrar la vacuna si es la que corresponde a la prescripción, la dosis indicada, su vía de administración, si está en buenas condiciones, sus indicadores de termoestabilidad 8aspecto físico. Turbidez, cambios de color o floculación) y la fecha de caducidad.

- Retirar la cubierta metálica y limpiar el tapón de goma con un antiséptico. - Si la presentación es liofilizada, introducir el disolvente mediante la jeringa, en el vial con el principio activo.

- Agitar la vacuna para garantizar su disolución (una mezcla homogénea de todos sus componentes) tanto si han precisado reconstitución o no.

- Elegir la aguja adecuada según la vía de administración, edad del paciente, lugar anatómico y tipo de vacuna.

- Extraer la dosis correspondiente. En ningún caso se guardará el vial con la aguja puesta, para extraer otra dosis, ya que se puede contaminar la vacuna.

- Una vez utilizado el vial, si es multidosis, se guardará en la nevera o frigorífico procurando proteger al tapón (es recomendable que este tipo de envases se consuma completamente en la misma sesión vacunal) e indicando con una etiqueta la fecha y hora en que se han reconstituido o han sido abiertas por primera vez.

d) Modo de inyección:

- Elegir el lugar donde se va a realizar la inyección: asegurarse que se inyecta sobre piel intacta. No inyectar donde exista inflamación local, zonas de dolor, o anestesia o vasos sanguíneos visibles.

- Localización del lugar de la inyección.

- Limpiar la piel con agua estéril, suero fisiológico o antisépticos (clorhexidina al 20% o povidona yodada) y secar (el uso de alcohol puede inactivar las vacunas de virus vivos atenuados).

- Relajar la piel, aspirar ligeramente y, si no sale sangre, inyectar lentamente (si sale sangre sacar la aguja y repetir la inyección en otro lugar).

- Terminada la inyeccción, retirar rápidamente la aguja, comprimir con un algodón el lugar de la inyección. No practicar masaje sobre la zona de inyección.

e) Desechar todo el material utilizado, según las normas establecidas para ese tipo de residuos en contenedores rígidos para material cortante-punzante (para evitar contagios o inoculaciones accidentales).

f) Lavarse las manos tras concluir el procedimiento.

g) Atención postvacunal: vigilar, por lo menos, en los próximos 30 minutos la aparición de reacciones adversas secundarias locales o sistémicas.

h) Registro de vacunación: apuntar en la historia clínica y en la cartilla de vacunación los datos especificados en el punto 2.8. con el objetivo de: Dejar constancia de la actividad realizada y elaborar una base de datos que servirá para estimar coberturas de vacunación por edad y sexo, localizar pacientes con vacunaciones incorrectas, atrasadas e incompletas y localizar usuarios afectados por posibles incidencias en los lotes.

3.2.3. Técnicas para conseguir la colaboración del niño y la familia

3.2.3.1. Pautas generales

- Determinar los detalles del procedimiento a realizar, es decir, repasaremos mentalmente los pasos a seguir y el material que necesitamos antes de enfrentarnos al niño.

- Evaluaremos el grado de comprensión de los padres y del niño. Según el nivel cultural y la edad del niño planificaremos el método de enseñanza.

- Hacer intervenir a los padres en los procedimientos si lo desean.

- Informaremos a los padres de su papel durante la vacunación, como permanecer cerca de la cabeza de su hijo o en el campo de visión del niño hablándole suavemente.

- Mientras preparamos al niño conversaremos tranquilamente, explicando lo que le vamos a hacer en términos concretos, sin sobrecargar de información y aseguraremos así una adecuada confianza.

- Utilizar palabras apropiadas al grado de comprensión del niño.

- Debemos evitar palabras como inyectable, punción y otros términos, sobre todo si son niños muy pequeños.

- Explicaremos la vacunación en relación con los aspectos sensoriales: qué sentirá, qué verá y qué puede hacer durante el procedimiento, como permanecer quieto, contar en voz alta, apretarse la mano o abrazar una muñeca.

- La información cargada de ansiedad, como la administración de un inyectable, la presentaremos en último lugar.

- Ser honestos con el niño sobre los aspectos desagradables de un procedimiento, y explicar los beneficios positivos de éste (irse a casa, dejar de tener dolor, etc.).

3.2.3.2. Pautas específicas para cada edad:

- Lactante pequeño (1 a 8 meses)

- Mantener a los padres en el campo visual del niño. Si no pueden estar con él, darle un objeto que le sea familiar.

- Nos acercaremos lentamente y de forma no amenazadora.

- Mientras le administremos el medicamento, utilizar medidas sensoriales relajantes (acariciar la piel, hablar suavemente, ofrecer su chupete).

- En administración vía oral le controlaremos las manos y sujetaremos la cabeza. Administraremos volúmenes pequeños y un buen momento es antes del biberón o la papilla (cuando esté hambriento).

- Lactante mayor (8 meses a 2 ½ años)

- Usar términos sencillos con los que el niño esté familiarizado.

- Daremos las órdenes de una en una, "abre la boca, toma, traga". (Método uniforme y estricto).

- Lo cogeremos con cuidado para no dar lugar a una conducta resistente, ya que cierra la boca fuertemente.

- Se pueden disimular los sabores con algún alimento favorito (yoghurt de fresa, zumos de frutas).

- Le premiaremos verbalmente por su ayuda.

- Preescolar (21/2 años a 31/2 años) - Le explicaremos el método ya que lo entiende (explicación sencilla).

- Utilizar un método calmado y positivo para su colaboración.

- En esta etapa del desarrollo, el niño tiene temores de daño corporal y a veces consideran que la vacuna es un castigo . Hay que indicarle claramente que los procedimientos nunca son un tipo de castigo.

- Si son punciones, aplicar una "tirita" e incluso dibujarle algún detalle, esto los tranquiliza mucho.

- Escolar:

- Explicar los procesos y el porqué utilizando una terminología correcta.

- Dejar un tiempo antes y después del procedimiento para preguntas y comentarios.

- Lo podemos incluir en la toma de decisiones como el momento de realizar la administración (dentro de un orden).

- Si ofrece resistencia no entablar una discusión prolongada ya que podemos atemorizarle; con una orden simple del adulto puede ser útil. " ¡Basta ya!".

- Adolescente:

- Es necesario dar explicaciones suplementarias del porqué le estamos dando o aplicando cualquier medicamento.

- Explicarle las consecuencias a largo plazo (sí le va a producir dolor local, , etc.).

- Proporcionar intimidad, sobre todo en administración de medicamentos vía parenteral.

- Podemos encontrar resistencia a cumplir el procedimiento y hay que entender que los adolescentes tienen dificultades para aceptar nuevas figuras de autoridad (además de los padres) por lo que deberemos actuar con calma sin dejar de ser estrictos. Ante situaciones como estas les sugeriremos métodos para mantener el control (relajación, respiraciones profundas).

3.2.4. Administración de vacunas en el medio escolar.

El medio escolar es el medio habitual donde se realizan campañas de vacunación. Es necesario el consentimiento de los padres, ya que ellos no están presentes. El registro de la vacunación debe hacerse llegar a cada familia.

Es preciso prever los recursos materiales y personales precisos para la vacunación teniendo en cuenta la edad de los niños y el número total de niños a vacunar.

En el caso de ser necesaria la vacunación en centros escolares se procederá con un protocolo que será diseñado conjuntamente con las instituciones implicadas tanto sanitarias como educativas, dependiendo de la situación concreta (campañas de inmunización ante un brote, vacunaciones sistemáticas de calendario, vacunación ante un caso, etc.).