4. INMUNIZACIÓN PASIVA

4.1. CONCEPTO

Consiste en la administración de anticuerpos preformados (inmunoglobulinas). Los preparados no deben contener virus de las hepatitis víricas (B y C) y para el VIH.

4.2. TIPOS DE INMUNOGLOBULINAS

4.2.1. INMUNOGLOBULINA PARA USO INTRAMUSCULAR (Ig IM)

Se obtiene por el método de fraccionamiento en alcohol (método de Cohn) desde una mezcla de plasma de varios miles de donantes, por lo que contiene un amplio espectro de anticuerpos variable (no sólo de un preparado comercial a otro sino incluso de un entre lotes) en función de la exposición previa a antígenos salvajes o vacunales en la población donante. Las inmunoglobulinas intramusculares están constituidas en más de un 95% por IgG (con pequeñas cantidades de IgA e IgM) con una concentración proteica del 16,5% (165 mg/mL) en las polivalentes y del 10-18 % en las hiperinmunes. La Ig IM Tiende a agregarse formando complejos de elevado peso molecular que activan el complemento.

Se administra por vía intramuscular profunda, casi siempre en la región glútea. Generalmente no debe aplicarse más de 5 mL en una misma zona y en los lactantes y niños no más de 3 mL. La dosis máxima recomendada en el adulto no ha de sobrepasar 20 mL.

Se prescribe para situaciones clínicas concretas en forma polivalente (frente a hepatitis A y sarampión) y en forma hiperinmune (frente a hepatitis B, tétanos, rabia y varicela)

4.2.2. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (Ig IV)

También se obtiene por el fraccionamiento de Cohn, pero de ellas se han eliminado los grandes complejos que producen actividad anticomplementaria mediante métodos enzimáticos o químicos.

Se administra por vía intravenosa lentamente. Se prescribe para situaciones clínicas concretas en forma polivalente (inmunodeficiencias primarias, secundarias y enfermedad de base inmunológica) y en forma hiperinmune que se obtienen seleccionando a donantes, que tienen títulos elevados de anticuerpos específicos para un determinado microorganismo (citomegalovirus, varicela, hepatitis B y virus respiratorio sincitial).

4.3. INDICACIONES

4.3.1. Hepatitis

B La Ig IM hiperinmune antihepatitis B está indicada en la profilaxis postexposición, consiguiendo su administración concentraciones de antiHBs detectables durante aproximadamente 2 meses (ver capítulo 5.11. para dosis y esquemas de actuación).

En España están disponibles los siguientes preparados comerciales: Gamamamglob Antihepatitis B (Grifols) (1000 UI, ampolla de 5 mL y 600 UI, ampolla de 3 mL) y Gamma Globulina Antihepatitis B (Behring) (200 UI, ampolla de 1 mL y 1000 UI, ampolla de 5 mL).

4.3.2. Hepatitis A

En condiciones de postexposición (contacto con enfermos) se administra Ig IM polivalente a dosis de 0,02 mL/kg por vía intramuscular a los sujetos presuntamente susceptibles, expuestos a la infección en las dos semanas previas, obteniéndose en el 85-90% de los casos una atenuación clínica o prevención de la enfermedad.

En condiciones de preexposición (viajeros a áreas endémicas), la dosis es de 0,02-0,04 mL/kg si la exposición (viaje) va a durar menos de 2-3 meses, ello supone aproximadamente, 125 mg para los menores de10 años de edad y 250 mg para los de ³10 años. Cuando la exposición puede ser más prolongada (> 5 meses), se requieren dosis más altas, de 0,06-0,12 mL/kg, repitiendo la misma dosis cada 5 meses. El uso de IgIM polivalente está justificado cuando se requiere una protección rápida (en menos de 2 semanas). En otro caso (en los mayores de 1 año de edad), la vacunación es una alternativa mejor, ya que proporciona mayores y duraderos títulos de anticuerpos específicos.

La inmunización pasivo-activa, con inmunoglobulinas intramusculares y vacunación, puede ser útil en el control de brotes epidémicos y en aquellas situaciones en que se precise combinar una protección rápida y duradera.

También puede aplicarse a recién nacidos de madres que tengan enfermedad aguda por virus de la hepatitis A

4.3.3. Sarampión

La administración de Ig IM polivalente puede prevenir o modificar la enfermedad, cuando se administra lo más precozmente posible dentro de los 6 días siguientes al contacto.

La Ig IM está indicada en personas susceptibles en contacto con un caso, en las siguientes circunstancias: 1) Niños menores de 1 año que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad (por ejemplo: convivientes de un caso, padecimiento reciente de una enfermedad grave, etc.). 2) Sujetos susceptibles inmunodeprimidos. 3) Embarazadas susceptibles y 4) Sujetos con infección VIH (estén o no vacunados).

La dosis es 0,25 mL/kg de peso en personas inmunocompetentes y 0,5 mL/kg en pacientes inmunodeprimidos, siendo la dosis máxima en todos los casos 15 mL. La vacunación posterior con sarampión o triple vírica (cuando ello sea posible por la situación del paciente) se demorará hasta 5 meses después si el paciente recibió 0,25 mL/kg de Ig IM y hasta 6 meses si recibió 0,5 mL/kg.

Si no han pasado más de 3 días desde la exposición al sarampión la vacunación puede proporcionar la misma protección y ser utilizada en casos de exposición masiva o brotes epidémicos.

Los pacientes que están recibiendo regularmente 100-400 mg/kg de inmunoglobulina endovenosa se encuentran protegidos durante 3 semanas de una exposición al sarampión.

4.3.4. Varicela-zóster

La profilaxis postexposición se realiza con una Ig IV hiperinmune varicela-zoster que se administra por vía endovenosa (Varitec) a dosis de 1mL (100 mg) /kg por vía intravenosa, a ritmo de 1 mL (20 gotas)/minuto, preferiblemente lo más pronto posible dentro de las 96 horas del contacto. Existen preparados en ampollas de 5 mL y 20 mL y botella de infusión de 50 ml.

Está indicada en: 1) Sujetos inmunodeprimidos susceptibles en contacto estrecho con un caso.. 2) Recién nacidos cuyas madres inician un cuadro clínico de varicela 5 días antes o 2 días después del parto. 3) Prematuros de <28 semanas de gestación o <1.000 gramos de peso expuestos a la enfermedad, independientemente de la historia de varicela materna. y, 4) Prematuros de ³28 semanas de gestación, expuestos a la infección y cuya madre no ha padecido varicela.

El uso de Varitec para prevenir la varicela congénita en la embarazada susceptible expuesta no es una indicación aprobada en España. En esta situación podría utilizarse, aunque su eficacia no está demostrada, Ig IV polivalente a dosis de 400-500 mg/kg.

En la actualidad no existen disponibles en España ninguna presentación comercial de Ig IM hiperinmune.

4.3.5. Tétanos

Se administra Ig IM hiperinmune a dosis de 250-500 UI, asociada a la vacunación en heridas tetanígenas en personas mal vacunadas contra el tétanos o con historia no bien conocida de vacunación siguiendo las normas expuestas en el capítulo 5.17.

En España se dispone de los siguientes preparados comerciales: Gamma Globulina Antitetánica Grifols (250 y 500 UI), Tetagamma P Behring (500 UI, 1 ampolla de 2 mL y 250 UI, 1 ampolla de 1 mL) y Tetuman Berna (250 UI, 1 ampolla de 4 mL).

4.3.6. Rabia

La única indicación de empleo de Ig IM hiperinmune antirrábica (IgR) sería en condiciones de postexposición (en personas previamente no vacunadas), conjuntamente con la vacuna, en casos de mordeduras por animales sospechosos de padecer la enfermedad. La dosis es 20 UI/kg, tan pronto como sea posible, infiltrando la mayor parte de la dosis alrededor de la herida y administrando el resto por vía intramuscular en lugar alejado del punto de inoculación de la vacuna.

En España se dispone de los siguientes preparados comerciales: Imogam Rabia (300 UI, 1 ampolla de 2 mL) y Lyssuman (750 UI, 2 viales de 5mL y 300 UI, 1 vial de 2mL).

4.3.7. Inmunización pasiva frente al virus respiratorio sincitial (VRS)

Aunque existe una Ig IV hiperinmune contra el VRS, la aparición de un preparado de anticuerpos monoclonales humanizados (IgG1) frente al VRS o Palivizumab (Synagis de Abbott) ha demostrado mayor eficacia y presentar más ventajas que la Ig (vía IM, no interferencia con vacunación triple vírica y varicela, ausencia de sobrecarga de volumen, fácil producción) .

Las indicaciones de palivizumab serían: a) niños < 2 años con displasia pulmonar que han necesitado oxígeno en los 6 meses anteriores; b) prematuros de £ 28 semanas de edad gestacional que tengan menos de 12 meses de edad; c) recomendable en prematuros entre 29-32 semanas de edad gestacional sin enfermedad pulmonar crónica que tengan menos de 6 meses de edad.

No está autorizado su uso para los niños con cardiopatías congénitas y no se ha valorado mediante estudios controlados su uso en niños inmunocomprometidos Pauta de administración: una dosis mensual de 15 mg/kg por vía intramuscular, mientras dure la estación del VRS (Noviembre-Marzo, generalmente).

Interacciones: por ser un anticuerpo monoclonal, no tiene interacciones con las vacunas de microorganismos vivos.

4.3.8. Inmunización pasiva en niños con infección VIH expuestos a la enfermedad

a) Sarampión

Los niños con infección sintomática deben recibir 0,5 ml/kg (máximo 15 ml) de inmunoglobulina polivalente, independientemente de si están o no vacunados. La dosis en los niños con infección asintomática es de 0,25 ml/kg. Si el niño ha recibido inmunoglobulina endovenosa en las 3 semanas previas no se precisan dosis adicionales de Ig IM.

b) Tétanos

Si la herida tiene riesgo de tétanos el niño debe recibir inmunoglobulina antitetánica intramuscular a dosis de 250-500 U, independientemente del estado vacunal.

c) Varicela

Los niños presuntamente susceptibles expuestos a la enfermedad deben recibir inmunoglobulina hiperinmune antivaricela-zóster intravenosa, a las dosis citadas más arriba (apartado 4.3.1.4.), salvo que hayan recibido inmunoglobulina endovenosa en las 3 semanas previas. Si no se dispone de gammaglobulina varicela-zoster hiperinmune, puede utilizarse gammaglobulina endovenosa policlonal dosis de 400-500 mg/kg.

4.3.9. SÍNDROMES DE CARENCIA DE ANTICUERPOS

Son aquellos casos de agammaglobulinemia congénita ligada al cromosoma X, la inmunodeficiencia común variable y otras inmunodeficiencias celulares o humorales, que cursan con incapacidad para producir anticuerpos.

Se administra Ig IV a dosis suficientes para mantener "los valles" de inmunoglobulina (niveles de inmunoglobulinas determinados inmediatamente antes de realizar la administración de la dosis) en cifras ³ 500 mg/dl. Esto puede lograrse con dosis de 400-500 mg/kg cada 4 semanas, aunque al iniciar el tratamiento se administra una primera dosis y se repite una segunda a los 3-7 días. Hasta lograr el equilibrio, los controles (inmediatamente antes de administrar la siguiente dosis) se hacen cada dos meses, pero después es suficiente cada 6 meses. En ocasiones, durante las infecciones activas puede ser necesario administrar dosis adicionales.

4.3.10. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Se utiliza Ig IV a dosis única de 2 g/kg durante 10-12 horas. Si no hay respuesta inicial y la fiebre persiste más de 48 ó 72 horas o recurre, se administrará una segunda dosis. Juntamente con la inmunoglobulina, se administra aspirina a dosis de 80-100 mg/kg/día mientras persista la fiebre, reduciéndola a 3-5 mg/kg/día cuando la fiebre desaparece. El empleo de Ig endovenosa reduce el riesgo de aneurismas y de complicaciones coronarias. Deberá posponerse al menos 5 meses la vacunación antivaricela y 11 meses la vacunación triple vírica o antisarampionosa.