5.1. CÓLERA

5.1.1. EPIDEMIOLOGÍA

El cólera se caracteriza por presentar diferentes patrones epidemiológicos. Mientras que en determinados países, en su mayoría en vías de desarrollo, la enfermedad es endémica, en otros cursa en forma de brotes epidémicos esporádicos. En la actualidad existen tres áreas endémicas importantes: África, Asia y América del Sur y Central. En los países desarrollados se detectan casos esporádicos, fundamentalmente importados de áreas endémicas o en las que existe un brote epidémico.

Incidencia mundial. En 1999 se declararon a la OMS 254.310 casos de cólera (9.175 defunciones), siendo África el continente con mayor incidencia de esta enfermedad (81% de los casos declarados). El número real de casos de cólera anuales es desconocido debido a la infradeclaración de la enfermedad, pero probablemente exceda del millón.

Incidencia en España. Los dos últimos brotes de cólera registrados en España se sitúan en 1971 y 1979. En la actualidad sólo se detectan casos importados aislados.

Reservorio. El reservorio es humano. Se ha demostrado la existencia de reservorios en el ambiente, donde los vibriones pueden permanecer durante largo tiempo, con la participación de zooplacton en aguas salobres o estuarios.

Mecanismo de transmisión. Se transmite por la ingestión de agua o alimentos contaminados en forma directa o en forma indirecta con heces o vómitos de pacientes enfermos o portadores.

Período de transmisibilidad. El V.cholerae puede transmitirse hasta unos días después de la curación de la enfermedad, e incluso durante meses en el caso de los portadores.

Período de incubación. Se comprende entre varias horas y 5 días, aunque lo más frecuente es que su duración sea de 2-3 días.

5.1.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El Vibrio cholerae es una bacteria gramnegativa, aerobia y anaerobia facultativa. Se rodea de una membrana externa que contiene fosfolípidos, proteínas y lipopolisacáridos (LPS). La enterotoxina producida por el Vibrio cholerae es una proteína termolábil que posee dos subunidades, A y B, siendo la subunidad A la responsable de la actividad tóxica. Se distinguen dos biotipos de Vibrio cholerae sergrupo 01 (clásico y El Tor) en cada uno de los cuales se distinguen tres serotipos (Inaba, Ogawa e Hikojima).

Hasta los años 90 se pensaba que el cólera epidémico sólo podía ser causado por cepas toxigénicas del Vibrio cholerae serogrupo 01. Sin embargo, otro serogrupo, el 0139, se ha descrito como la causa de epidemias de cólera en Asia, con un síndrome clínico y un patrón epidemiológico idéntico a las causadas por el serogrupo 01.

5.1.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

5.1.3.1. Vacunas clásicas

Son vacunas de bacterias inactivadas administradas por vía parenteral. Estas vacunas han dejado de ser utilizadas dada su escasa eficacia.

5.1.3.2. Vacuna oral inactivada

La vacuna oral BS-WC es una vacuna completa inactivada por formol y calor combinada con la subunidad B de la enterotoxina. Para su administración se le añade un tampón antiácido (bicarbonato sódico más solución amortiguadora del pH de ácido cítrico). La vacuna, preparada a partir de 4 cepas inactivadas de V. cholerae 01, contiene de 1011 microorganismos más 1mg de subunidad B purificada.

a) Inmunogenicidad y eficacia

La administración de la vacuna provoca el desarrollo de anticuerpos séricos (tipo IgG) y de anticuerpos locales a nivel de la mucosa intestinal (tipo IgA). Se observa una respuesta de anticuerpos séricos antibacterianos en el 50-80% de los vacunados, y de anticuerpos antitóxicos en el 60-80%. Se alcanzan títulos máximos de anticuerpos a las dos semanas de la administración de la vacuna. La protección proporcionada por la vacuna superior al 80% durante los primeros 6 meses, y del 60 - 70% hasta los 3 años. La intensidad y duración de esta respuesta es inferior en niños de 2-5 años.

b) Indicaciones

Prevención del cólera en niños mayores de 2 años y adultos pertenecientes a grupos de alto riesgo, así como en pacientes con grupo sanguíneo 0 (en los que se ha demostrado una mayor susceptibilidad) que presenten riesgo de contraer la enfermedad.

c) Pauta y vía de administración

Se administran dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de una semana y una dosis de recuerdo dos años después. Debe administrarse una tercera dosis a los 6 meses en caso de viaje a zonas de alto riesgo.

Se administra por vía oral junto con un tampón de bicarbonato sódico (2 g en niños y 4 g en adultos).

d) Efectos secundarios

Sólo se ha descrito la aparición de molestias gastrointestinales y diarreas, pero se piensa que pueden ser debidos a los tampones contenidos en la vacuna.

e) Contraindicaciones

Las generales de las vacunas inactivadas. No se han estudiado su seguridad en embarazadas e inmunodeprimidos, pero al tratarse de una vacuna inactivada el riesgo parece ser mínimo.

f) Interacciones

No se dispone de datos sobre la administración simultánea de otras vacunas ni de IgG.

5.1.3.3. Vacuna con vibriones atenuados

La vacuna actualmente utilizada contiene vibriones liofilizados de la cepa CVD103-HgR, procedentes de la cepa salvaje Inaba 569B, en la que se ha eliminado el gen que codifica la subunidad A de la enterotoxina colérica, manteniendo la subunidad B con capacidad de producir una respuesta inmunitaria. La formulación para viajeros contiene 5x108 vibriones atenuados. Contiene lactosa, sacarosa, sorbitol, aspartam, bicarbonato sódico y ácido ascórbico.

a) Inmunogenicidad y eficacia

El porcentaje de seroconversión tras la administración de la vacuna oscila entre el 72 y el 97% en el caso de anticuerpos antibacterianos, y entre el 61 y 76% en el caso de los antitóxicos. Se detectan niveles protectores de anticuerpos al 8º día de la administración de la vacuna y durante al menos un período de 6 meses. Se ha estimado una protección del 100% frente a la diarrea grave y moderada. La vacuna es eficaz frente a los dos biotipos, V. cholerae clásico y V. cholerae El Tor. No protege frente al serogrupo 0139.

En la población de los países en vías de desarrollo el poder inmunógeno de la vacuna es menor, pero puede incrementarse la tasa de seroconversión aumentando el número de microorganismos contenidos en la vacuna. Con dosis de 5x109 microorganismos pueden obtenerse en estas poblaciones tasas de seroconversión del 75 al 85%.

b) Indicaciones

Control de epidemias de cólera e inmunización de viajeros mayores de dos años a zonas endémicas.

c) Pauta y vía de administración

Se administra una única dosis por vía oral:

  • Niños de 2 a 5 años: dosis de 50 ml
  • > 5 años: dosis de 100 ml

Para su administración se le añade un tampón de cobertura antiácida y se disuelve en agua fría o tibia, nunca en leche, zumos de frutas o bebidas carbónicas. No deben ingerirse alimentos sólidos una hora antes y después de la toma de la vacuna. Dosis de refuerzo cada 6 meses.

d) Efectos secundarios

Excepcionalmente se ha descrito anorexia, náuseas, epigastralgia y diarrea autolimitada en los vacunados.

e) Contraindicaciones

Las generales de las vacunas de gérmenes vivos atenuados. No debe administrarse en el curso de una enfermedad febril aguda o de infección intestinal aguda. No se conoce el efecto de su administración en mujeres embarazadas, por lo que se recomienda no vacunar salvo que exista un riesgo muy elevado. La vacunación de la madre durante la lactancia no tiene efectos negativos sobre el niño.

f) Interacciones

Debe posponerse la vacunación 3 días desde la administración de la última dosis de vacuna antitifoidea oral Ty21a en cápsulas, y 7-10 días desde la finalización de un tratamiento antibiótico. El inicio de la profilaxis antipalúdica con cloroquina o doxiciclina debe posponerse hasta 8 días después de la vacunación. La mefloquina y el proguanil pueden administrarse simultámeamente a la vacuna, pues no disminuyen su eficacia. No se han estudiado los resultados tras la administración simultánea con otras vacunas.

g) Conservación

Debe almacenarse entre + 2ºC y + 8ºC.

5.1.4. PROGRAMAS DE VACUNACIÓN

  • Viajeros. Personas que realizan viajes frecuentes o de larga duración a zonas de endemia o en casos de brote epidémico, personal sanitario, educadores y todo aquél que vaya a mantener un contacto estrecho con la población local. No está bien justificada la vacunación sistemática de todos los viajeros a zonas de endemia.
  • Situaciones de emergencia. Se debe valorar el uso de la vacuna en las zonas de cólera endémico donde son frecuentes los brotes epidémicos.
  • Inclusión en el calendario vacunal en zonas endémicas. No se indica su inclusión en el calendario vacunal del Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS.

Desde 1973 la OMS, en la modificación del Reglamento Sanitario Internacional, estableció que ningún país debe exigir la presentación del certificado de vacunación frente al cólera a los viajeros que lo visitan, ya que la vacunación contra el cólera no puede prevenir la introducción de la infección en un país.

Por otra parte, el uso de la vacuna no exime de aplicar las medidas higiénicas habituales de prevención.

5.1.5. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

Vacuna de microorganismos vivos de la cepa atenuada de V. cholerae CVD 103-HgR

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

OROCHOL

Berna

Bolsa doble con una dosis de tampón y de vacuna

La vacuna puede obtenerse a través de medicamentos extranjeros.

5.2. DIFTERIA

5.2.1. EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia mundial. En los países occidentales la incidencia de la difteria ha disminuido drásticamente desde la introducción de la vacunación masiva en la década de los 40-50, llegando a ser virtualmente eliminada desde 1970. La epidemia que en 1990 se inició en los países del Este de Europa se caracterizó por afectar sobre todo a la población adulta. Las campañas masivas de vacunación realizadas entre 1.995 y 1.996 han conseguido una importante disminución de la incidencia de esta enfermedad.

Incidencia en España. En nuestro país no se ha declarado ningún caso de difteria desde 1986.

Cobertura vacunal. La cobertura vacunal anual En España se sitúa entorno al 95% para la serie primaria (primer año de vida) y para la revacunación (hasta el segundo año de vida). En España, la prevalencia de anticuerpos frente a la difteria se estima que es del 96,7% (IC95%: 94,7-98,7) en menores de 10 años. A partir de esa edad se detecta una disminución importante en los niveles de anticuerpos, siendo muy bajos en el grupo de edad de 30 a 39 años 32,3% (IC95%: 27,1-37,5).

Reservorio. Humano. Los portadores están generalmente asíntomáticos.

Mecanismo de transmisión. Mediante contacto con un paciente o portador, y rara vez por contacto con artículos contaminados por secreciones de lesiones de personas infectadas. La leche cruda puede servir de vehículo de transmisión.

Período de transmisibilidad. Se prolonga hasta la desaparición de bacilos virulentos de las secreciones y lesiones. Suele tener una duración aproximada de 2 semanas, y rara vez excede de las 4 semanas. El portador crónico, poco frecuente, puede diseminar microorganismos durante 6 meses o más.

Período de incubación. Su duración es, por lo general, de 2 a 5 días (rango 1-10 días).

5.2.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo débil, inmóvil, no capsulado ni esporulado. La exotoxina diftérica se produce en las cepas infectadas por el fago lisogénico b. Es una de las toxinas más potentes, siendo su dosis letal mínima inferior a 0,1 mg/kg.

5.2.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

El toxide diftérico se produce por crecimiento de C. diphtheriae toxigénico en medio líquido, el filtrado resultante se inactiva con forrmaldehído, para convertir la toxina en toxoide. Se presenta adsorbido en sales de aluminio y conservado con tiomersal.

Vacunas infantiles. Combinación del toxoide diftérico con el toxoide tetánico y con la vacuna de la tos ferina:

  • DTP (trivalente difteria-tétanos-pertussis) o DTPa (difteria-tétanos-pertussis acelular): entre 10 a 20 Lf (unidades de floculación) de toxoide diftérico por dosis vacunal. 1 Lf equivale a 3 UI aproximadamente.
  • DT (bivalente difteria-tétanos): entre 10 a 25 Lf de toxoide diftérico por dosis vacunal.

Vacunas para adultos.

  • Td (bivalente tétanos-difteria): el contenido de anatoxina diftérica es menor (no superior a 2 Lf por dosis de vacuna), con el fin de disminuir el riesgo de efectos adversos en adultos previamente sensibilizados.
  • dTpa: (difteria-tétanos-pertussis acelular). Toxoide diftérico: no menos de 2 U.I.; toxoide tetánico: no menos de 20 U.I.; antígenos de Bordetella pertussis: toxoide pertúsico: 8 mg. Se utiliza como dosis de recuerdo en mayores de 10 años. No puede utilizarse para la primovacunación.

Existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulación el toxoide diftérico (ver apartado 6.1.). Existen formas monovalentes del toxoide diftérico no comercializadas en España; su uso no se recomienda por ser más reactógenas que las formas combinadas.

5.2.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Después de una serie primaria (tres dosis en adultos y cuatro dosis en niños, espaciadas adecuadamente) un 95% estaría por encima del nivel de protección frente a la enfermedad (definido como >0,1 UI de antitoxina/ml). La eficacia clínica del toxoide diftérico se ha estimado en un 97%.

Con el tiempo los niveles de anticuerpos detectados van disminuyendo, pero podrían persistir títulos protectores al menos hasta 10 años después de la última dosis.

En un ensayo clínico realizado en adultos con administración de la vacuna combinada Td se alcanzaron tasas de seroprotección del 90% a las 4 semanas de finalización de la pauta vacunal.

La disminución de la incidencia de la difteria tras la introducción de la vacunación sistemática confirma la eficacia del toxoide diftérico en la prevención de la enfermedad.

5.2.5. INDICACIONES

Se recomienda la inmunización universal a partir de los 2-3 meses de vida utilizando la vacuna combinada DTP o DTPa. Del mismo modo, se indica su administración en adultos que no hayan sido vacunados en la infancia o en los que hayan transcurrido más de 10 años desde la última dosis de recuerdo, con dosis tipo adulto (Td) y pauta similar a la establecida para el toxoide tetánico. La formulación dTpa no está indicada para la vacunación primaria, sino sólo como dosis de recuerdo cada 10años.

Familiares y personal sanitario en contacto con un caso, si no han sido vacunados o no han recibido dosis de recuerdo en los últimos 5 años.

La vacuna debe administrarse aún en caso de haberse padecido la enfermedad, ya que ésta no confiere inmunidad permanente.

Las personas que viajen a países del Este de Europa o a otras zonas de riesgo, deben tener el calendario vacunal puesto al día.

5.2.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Pauta de vacunación en la edad infantil. Se administrarán tres dosis de DTP o DTPa (ver apartado 6.1.) a partir de los 2-3 meses de vida, separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis de DTPa a los 15-18 meses y una dosis de DTPa a los 4-6 años de edad. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 años (Td o dTpa).

Pauta de primovacunación en niños mayores de 7 años y en adultos. Se administrarán 3 dosis de Td (ver apartado 6.1.), las dos primeras separadas por un intervalo de 1-2 meses y la tercera entre los 6 meses y un año de la segunda dosis. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 años (Td o dTpa).

Para los contactos cercanos (especialmente los que viven en la misma casa) y personal sanitario que han estado en contacto con un caso deben recibir una dosis de vacuna, adecuada a su edad, si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis de recuerdo. Los contactos, tanto niños como adultos, también deben recibir profilaxis antibiótica, hay dos alternativas: penicilina G benzatina (600.000 unidades para menores de 6 años y 1.200.000 para mayores de 6 años y adultos) como dosis única; o bien, dar eritromicina oral (40mg/kg/día para niños y 1gr/día para adultos) durante 7 a 10 días. Los niños que sólo han recibido las tres primeras dosis de la primovacunación deben recibir una cuarta dosis, independientemente del tiempo transcurrido, si tienen contacto con un caso.

La interrupción de calendario vacunal o el retraso en dosis subsiguientes no reduce la inmunidad final. No es necesario reiniciar una serie vacunal independientemente del tiempo transcurrido entre las dosis.

Vía de administración.

  • La DTP y DT deben administrarse por vía intramuscular. Únicamente pueden administrarse por vía subcutánea profunda si existe riesgo de hemorragia.
  • La Td y dTpa se administran exclusivamente por vía intramuscular.

5.2.7. EFECTOS SECUNDARIOS

La frecuencia con que se presentan es escasa. Los efectos adversos observados tras la administración del toxoide diftérico son:

  • Reacciones locales (eritema e induración con o sin dolor local) son comunes.
  • Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reacción local importante, puede aparecer especialmente en personas que han recibido múltiples dosis de recuerdo previas.
  • Fiebre y otros síntomas sistémicos son poco frecuentes.
  • La forma Td puede presentar, muy rara vez, alteraciones neurológicas, tal como síndrome de Guillain-Barré.

5.2.8. CONTRAINDICACIONES

Son las generales de las vacunas.

No constituyen contraindicación a la vacunación:

- Prematuridad.

· Las inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y la administración de agentes inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia) pueden disminuir la respuesta inmunológica al preparado, pero no constituyen una contraindicación formal para su administración. En casos de tratamiento inmunosupresor no prolongado debe considerarse la posibilidad de posponer la vacunación hasta un mes después de finalizar dicho tratamiento.

- Embarazo: se recomienda retrasar la administración de Td hasta el segundo trimestre del embarazo, aunque no existen evidencias de teratogenicidad.

5.2.9. INTERACCIONES

La DTP puede administrarse simultáneamente a otras vacunas como la triple vírica, hepatitis B, varicela, polio oral o inactivada, neumococo, gripe y contra H. influenzae tipo b, siempre que se inyecten en sitios distintos.

5.2.10 CONSERVACIÓN

Deben conservarse entre + 2ºC y + 8ºC.

5.2.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

Vacunas monovalentes. No se comercializan en nuestro país.

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.1.