5.19.TUBERCULOSIS

5.19.TUBERCULOSIS 5.19.1 EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia mundial. La tuberculosis humana es una infección con una amplia distribución mundial. Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por el Mycobacterium tuberculosis. La prevalencia de la enfermedad tuberculosa supera los 30 millones de personas, con una incidencia de 8 millones de casos nuevos al año. La mortalidad estimada es de 2-3 millones de fallecimientos al año. La emergencia del SIDA y la aparición de farmacorresistencias parecen ser responsables del incremento de casos registrados en la actualidad.

Incidencia en España. La situación en cuanto a tuberculosis es, en general, desconocida, por la ausencia de datos fiables que puedan darnos una aproximación real a esta problemática. Sin embargo, por estimaciones realizadas a partir de datos parciales, la tasa de incidencia de enfermedad activa estaría cercana a los 60 nuevos casos/100.000 habitantes/año. El Proyecto Multicéntrico del Instituto Carlos III (1996-97) fija una Incidencia de 38,5 por 100.000 habitantes. Esta cifra es más elevada de lo que correspondería a nuestro país dado su desarrollo socioeconómico.

Reservorio. El reservorio es humano. Otros mamíferos juegan un papel poco importante, aunque teóricamente posible.

Mecanismo de transmisión. Es una enfermedad de transmisión aérea a partir de los bacilos existentes en las gotitas suspendidas en el aire expulsadas por enfermos con tuberculosis pulmonar o laríngea al toser o estornudar.

Período de incubación. La duración desde el momento de la infección hasta la aparición de la lesión primaria o de una reacción tuberculínica positiva, es de 4 a 12 semanas. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es máximo durante el primer o segundo año tras la infección, si bien puede persistir durante toda la vida en forma de infección latente.

Período de transmisibilidad. Mientras persistan bacilos viables en el esputo del enfermo.

5.19.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El agente etiológico más frecuente en nuestro medio es el Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerobio, ácido-alcohol resistente, descubierto por Koch en 1882. Otras micobacterias producen a veces cuadros clínicos similares a la tuberculosis, pudiendo jugar un importante papel en el caso de pacientes inmunodeprimidos.

5.19.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

La vacuna con BCG está constituida por bacilos vivos atenuados, preparada a partir de cultivos de una subcepa que proviene de la cepa madre del bacilo bovino de Calmette-Guerin (1921). Consta de bacilos BCG liofilizados, equivalentes a 2-6 millones de microorganismos viables, dependiendo del tipo de vacuna utilizada. La vacuna de PHARMACIA-UPJOHN utilizada en España contiene al menos 2 x 106 UFC (unidades formadoras de colonias) en cada dosis de 0,1ml.

5.19.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

La inmunogenicidad y la eficacia de la vacuna BCG son objeto de una importante controversia en los últimos años, debido especialmente a la variabilidad de los resultados obtenidos en los únicos 13 estudios internacionales, aleatorios y controlados (doble ciego) llevados a cabo. Según estos datos, la protección postvacunal conferida oscila entre el 0 y el 80%. En 1994 se publicó un metaanálisis de la bibliografía médica más importante en la que se examinan 1.264 artículos, 70 de ellos en profundidad, de los que 26 se incluyeron en el análisis. La conclusión fue que la BCG proporciona una protección global del 50% frente a la enfermedad tuberculosa y en especial previene frente a la meningitis tuberculosa durante la edad infantil.

La mayoría de las evidencias sugieren que la eficacia persiste tras 10 años de la vacunación.

5.19.5. INDICACIONES

No está incluida en el Calendario Vacunal de España como vacuna sistemática.

- Lactantes y niños PPD negativos con exposición crónica en el ámbito familiar a pacientes bacilíferos no tratados o cuyo tratamiento haya sido ineficaz para conseguir la negativización de sus esputos.

- Lactantes y niños PPD negativos que pertenezcan a grupos o colectividades con riesgo anual de infección (porcentaje de personas que se infectan anualmente) igual o superior a 1%.

- Lactantes y niños PPD negativos que se desplacen a residir en países de alta endemia.

- Trabajadores de centros sanitarios PPD negativos en contacto frecuente con enfermos o con sus muestras biológicas.

5.19. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Adultos y niños mayores de 1 año: 1 dosis de 0,1 ml.

Niños menores de 1 año: 1 dosis de 0,05 ml.

Se debe administrar estrictamente por vía intradérmica. Las zonas frecuentemente utilizadas son la cara externa del brazo, a nivel de la inserción distal del deltoides, o la cara externa del muslo a nivel del trocánter mayor.

No se recomienda la revacunación de manera rutinaria.

5.19.7. EFECTOS SECUNDARIOS

En general, la vacunación con BCG no suele causar reacciones importantes. Algunos días después de la vacunación se desarrolla un nódulo de induración en el sitio de la inyección que disminuye gradualmente y es reemplazado por una lesión local que puede ulcerarse unas semanas más tarde. Esta lesión local no requiere tratamiento ni deben usarse apósitos, ya que cura espontáneamente dejando una cicatriz despigmentada plana o deprimida.

Otras complicaciones descritas en los vacunados, son las siguientes: BCG-itis generalizada 0,01/100.000, lupus 0,5/100.000, osteítis del recién nacido 6-25/100.000, adenitis supurada 100-2.000/100.000, adenitis inflamatoria 5.000-10.000/100.000 y úlcera extensa 1.000/100.000.

Las reacciones locales importantes, abscesos y úlceras extensas, suelen ser consecuencia de una inadecuada técnica de administración, con inyección demasiado profunda (subcutánea en lugar de intradérmica). La inmunización de individuos PPD positivos también puede causar estas reacciones, por lo que debe relizarse una prueba previa de tuberculina y aplicar la vacuna el día de la lectura negativa de dicha prueba.

Si la técnica de vacunación se aplica correctamente, con una vacuna conservada en buenas condiciones, los test tuberculínicos tres meses después del BCG deben ser positivos en el 95% de los casos.

5.19.8. CONTRAINDICACIONES

- Las generales de todas las vacunas.

- Personas en las que no se haya practicado la prueba de tuberculina, en las que esta prueba resulte positiva o cuando clínicamente existe enfermedad tuberculosa.

- Personas con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. No debe aplicarse en individuos con respuesta inmunológica alterada a causa de la infección por VIH.

- Neonatos con menos de 2.000 g de peso al nacer o pacientes con desnutrición grave.

- Niños con enfermedades cutáneas generalizadas (enfermedades sépticas o eczemas generalizados).

- Embarazo. No constituye una contraindicación absoluta, aunque debe realizarse una valoración individual del riesgo de infección, sobre todo durante el primer trimestre, y posponer en lo posible la vacunación hasta después del parto (Categoría C de la F.D.A.).

5.19.9. INTERACCIONES

La experiencia muestra que la asociación de BCG otras vacunas no produce, por lo general, aumento de la reactogenididad ni modificaciones en la respuesta vacunal, aunque deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes. Debe respetarse un mes de intervalo entre la aplicación de diferentes vacunas de microorganismos vivos. No debe aplicarse ninguna vacuna en el mismo brazo utilizado para la BCG en los meses posteriores a su aplicación, debido al riesgo de linfadenitis existente.

5.19.9. CONSERVACIÓN

Debe conservarse entre + 2ºC y + 8ºC, evitando su congelación. Preservar de la luz. Una vez reconstituida debe aplicarse dentro de las 6-8 horas siguientes.

5.19.10. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

VACUNA BCG

PHARMACIA-UP JOHN

  • Vial monodosis 0,1 ml
  • - Vial multidosis de (20 dosis) 2 ml

1,18

4,24

 

Otras vacunas no disponibles en España pero que pueden obtenerse a través de Medicamentos Extranjeros, han sido comercializadas por diferentes laboratorios farmacéuticos: Berna, Medexport, Aventis-Pasteur Msd, Connught y IAF-Biovac.


5.20. VARICELA

5.20.1. EPIDEMIOLOGÍA

La varicela es una enfermedad muy contagiosa, pues el 90% de las personas susceptibles en contacto con el enfermo la contraen. Se estima que en España se originan alrededor de 350.000-400.000 casos al año y en los EE.UU. 3,9 millones. Las complicaciones se presentan, sobre todo, en personas con inmunosupresión (varicela progresiva con diseminación visceral y mortalidad de hasta el 15-20%), menores de un año, adultos (neumonía varicelosa 1/400), fumadores y embarazadas (varicela congénita en el 0,4-2% de los niños en los primeros meses de gestación; y varicela neonatal, con mortalidad de hasta el 30%, si la madre padece la infección desde 5 días antes hasta 2 días después del parto). En algunos países occidentales, la mortalidad por varicela en adultos se ha duplicado en los últimos 20 años. En España, un 5-6% de los casos de varicela ocurren en adultos entre 35-45 años de edad. Datos indirectos indican que en nuestro país se producen alrededor de 4.000 hospitalizaciones y 5 muertes asociadas con varicela cada año.

El herpes zóster es la manifestación de la reactivación del herpesvirus varicela-zóster (VVZ) latente, y constituye un problema sanitario-social en personas inmunodeprimidas y en mayores de 65 años.

Período de incubación. Es de 14-15 días. La secuencia patogénica de la enfermedad es la siguiente: entrada a través de la mucosa respiratoria o conjuntival; replicación en tejido linfático regional; viremia primaria; replicación en órganos del SRE (hígado y bazo); viremia secundaria y exantema.

Mecanismo de transmisión. La vía de transmisión es directa por las gotículas de secreciones respiratorias (estornudos o tos) o por contacto con las lesiones dérmicas.

Período de transmisibilidad. Se extiende desde 48 horas antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones están en fase de costra. En los pacientes inmunodeprimidos, con varicela progresiva, puede ser mucho más largo, debido a que presentan numerosos brotes.

5.20.2. AGENTE ETIOLÓGIC

O La varicela es una enfermedad exantemática, vesículo-papular típica, ocasionada por la infección primaria del VVZ. Está constituido por una partícula de unos 150 a 250 nm de diámetro. La nucleocápside contiene un genoma DNA de doble hélice

.

5.20.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

Cada dosis de vacuna de 0,5 ml (liofilizado reconstituido en el momento de la administración) contiene, por lo menos, 2.000 unidades formadoras de placas (UFP) de virus atenuados de la cepa OKA. Industrialmente se produce por replicación de la cepa mencionada en cultivos de células diploides humanas MCR5. Contiene trazas de neomicina.

5.20.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

La administración de una sola dosis induce seroconversión en el 95 al 100% de los niños sanos susceptibles. En niños mayores de 13 años, adultos y niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA), las tasas de seroconversión son alrededor del 80% y del 95%, tras la administración de una y dos dosis respectivamente. Los títulos de anticuerpos se mantienen e incluso aumentan - lo que sugiere efecto refuerzo por contactos con el virus salvaje - al menos 20 años. Hasta un 15% de los niños con LLA pierden los anticuerpos a los 10 años de la vacunación. En estos niños, se recomienda la determinación de anticuerpos tras la vacunación.

La efectividad de la vacuna es del 95-100% para cualquier forma de varicela y del 70-85% para las formas floridas o graves. Los niños vacunados que padecen varicela tienen una forma muy leve con unas pocas lesiones, generalmente papulosas. La eficacia protectora de la vacuna adultos y niños con LLA es más baja, 80% y 70% respectivamente. La profilaxis postexposición en las 72 horas siguientes a la exposición reduce la aparición de enfermedad clínica hasta un 90%. La vacuna de la varicela genera inmunidad de grupo

.

5.20.5. INDICACIONES

En países como Japón, Corea y EE.UU., la vacuna ha sido aprobada para la inmunización universal e incluida en los calendarios de vacunación.

5.20.6. PAUTA DE VACUNACIÓN

En niños menores de 13 años se administra una sola dosis, generalmente entre los 12 y los 18 meses, coincidiendo con la triple vírica, pero inyectadas en lugares diferentes. En menores de 12 meses no se debe vacunar porque los anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta pueden interferir con la adecuada formación de anticuerpos en el lactante. En adolescentes y adultos se deben administrar dos dosis separadas por un intervalo de 1 ó 2 meses, aunque las indicaciones autorizadas por el Ministerio de Sanidad se recomienda una sola dosis.También, aunque la recomendación del Ministerio de Sanidad es de una sola dosis, la experiencia previa aconseja dos dosis en los pacientes inmunodeprimidos para proporcionar una inmunidad adecuada.

En España, la vacuna de varicela está indicada en pacientes susceptibles de alto riesgo:

- Niños con leucemia linfoblástica aguda, administrándose dos dosis separadas por un intervalo de 3 meses, siempre que se cumplan las siguientes condiciones: 1) historia negativa de varicela; 2) remisión de, al menos, un año;3) linfocitos en sangre periférica > 1200 mm3 (en estudios realizados en EE. UU., Canadá y Japón se ha demostrado que la vacuna puede administrarse cuando el recuento de linfocitos es > 700 mm3) y plaquetas > 100.000 mm3; 4) la quimioterapia de mantenimiento debe suspenderse durante una semana antes y una después de la vacunación (dos semanas después en el caso de los esteroides); 5) no sometidos a radioterapia.

- Niños con tumores sólidos malignos. La experiencia es limitada en este campo y el uso de la vacuna debe hacerse considerando las circunstancias individuales de cada caso.

- Niños con enfermedades crónicas (cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, endocrinas, renales, etc.) que no estén inmunodeprimidos y que no reciban dosis de esteroides mayores de 2 mg/kg/día de peso de prednisona o su equivalente.

- Niños que esperan un trasplante de órgano sólido (la vacunación puede llevarse a cabo hasta 4 semanas antes del trasplante)

- Personas susceptibles en contacto con niños inmunodeprimidos (familiares y personal sanitario). Otras indicaciones de la vacuna de varicela, no aprobadas en nuestro país, en las que ha demostrado ser útil son:

- Detención de brotes en hospitales y otras instituciones. - Profilaxis de postexposición en los 3 días siguientes al contacto.

- Vacunación de niños con infección por el VIH, asintomáticos o con síntomas leves y no inmunodeprimidos (> 25% de linfocitos CD4). Se administran dos dosis de vacuna, en los niños ³ 12 meses, separadas por un intervalo de 2 ó 3 meses.

― Vacunación del personal sanitario susceptible que pueda tener contacto con pacientes de alto r

iesgo (inmunodeprimidos, prematuros de menos de 1000 gramos de peso o menos de 28 semanas de gestación independientemente del estado serológico de la madre, prematuros de más de 1000 gramos de peso o más de 28 semanas de gestación nacidos de madres susceptibles, embarazadas).

Se administra por vía subcutánea una vez reconstituido el liofilizado. No debe inyectarse por vía endovenosa ni intradérmica

.

5.20.7. EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos locales son dolor, enrojecimiento y lesiones pápulovesiculares en el sitio de la inyección. Los efectos sistémicos en personas sanas consisten en fiebre (5%) y exantemas leves, generalmente con menos de 10 lesiones, que aparecen con una frecuencia de 37/100.000 dosis. La mayoría de los exantemas que aparecen en la semana siguiente a la vacunación están producidos por el virus salvaje de la varicela, los que aparecen a partir de la semanas tercera por el virus de la vacuna y entre la primera y tercera por ambos). En un 5% de los niños con LLA aparecen exantemas si se suspende la quimioterapia una semana antes y una semana después de realizar la vacunación, mientras que los hace hasta en un 40-50% si la quimioterapia no se suspende. En general, son formas leves con pocas lesiones y escasos síntomas sistémicos. En raras ocasiones, la erupción persiste varias semanas.

La incidencia de zóster tras la vacunación es menos frecuente que tras la infección natural, aunque, debido a que el herpes zóster se presenta con mayor frecuencia en ancianos, será necesario que transcurran más años desde el comienzo de la utilización de la vacuna para verificar este indicio.

Cuando los niños con LLA desarrollan exantema con más de 50 lesiones, está indicado el tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis de 500 mg/m2/8h.

La vacunación inadvertida de mujeres embarazadas no ha demostrado alteraciones del embrión o feto.

5.20.8. CONTRAINDICACIONES

- Pacientes con deficiencias de inmunidad celular (las personas con deficiencias humorales puras y del complemento pueden ser vacunadas), excepto en los niños con LLA que cumplan las condiciones especificadas anteriormente, incluyendo los que reciben dosis altas de esteroides (más de 2 mg/kg/día de prednisona o su equivalente).

― Tratamientos inmunosupresores (la vacuna no debe administrarse como mínimo hasta 3 meses después de la finalización del mismo).

― Enfermedades febriles graves. ― Mujeres embarazadas. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunación.

― Hipersensibilidad sistémica a la neomicina.

5.20.9. INTERACCIONES

Puede administrarse simultáneamente con la triple vírica, en distinto lugar de inyección, sin mezclarla con la misma jeringuilla, excepto si el proveedor la suministra como vacuna combinada. Las inmunoglobulinas y hemoderivados pueden disminuir su inmunogenicidad, por lo que se recomienda adoptar las precauciones que se especifican en la tabla 6, apartado 3.5.

5.20.10. CONSERVACIÓN

La conservación del liofilizado VARILRIX® (nueva fórmula más estable original de SB) debe hacerse entre + 2ºC y + 8ºC. Debe protegerse de la luz.

5.20.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

VARILRIX

GSK

Pastilla liofilizada + ampolla de disolvente

52,10