5.3. ENFERMEDAD POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

5.3.1. EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b tiene una distribución universal y su presentación es, por lo general, endémica. La mayor incidencia de enfermedad invasiva por H.influenzae tipo b se describe en niños entre los 3 y los 24 meses (80% de los casos). La práctica totalidad de los diagnósticos de esta enfermedad (95%) se realiza en menores de 5 años. Presenta un patrón estacional, aumentado su incidencia en los meses de octubre-noviembre y entre febrero y abril.

Incidencia mundial. En la era prevacunal la tasa de incidencia de enfermedad invasora por Hib en menores de 5 años, se sitúa en torno a los 15-120 casos/100.000 individuos/año. Se estima que en ese periodo se producían anualmente 115.000 muertes debidas a meningitis por Hib en menores de 5 años. En aquellos países donde se ha introducido la vacunación, las tasas de incidencia han disminuido drásticamente.

Incidencia en España. La tasa de incidencia estimada de la enfermedad invasiva en la época prevacunal y en menores de 5 es de 9,6-33/100.000/año. Un estudio retrospectivo realizado por la Asociación Española de Pediatría entre 1988 y 1992, sitúa al Hib como agente causal del 22,4% de todas las meningitis bacterianas diagnosticadas en menores de 5 años. La incidencia de enfermedad invasiva en nuestro medio ha disminuido espectacularmente desde que las distintas Comunidades Autónomas introdujeron la vacunación en sus calendarios sistemáticos.

Reservorio. Exclusivamente humano. Tanto las formas capsuladas como las no capsuladas forman parte de la flora del tracto respiratorio superior. El 50% de las personas están colonizadas por cepas no tipables (no capsuladas), aunque sólo el 1-5% lo son por serotipo b (capsulada).

Mecanismo de transmisión. La transmisión de H. Influenzae tipo b se realiza por vía aérea, fundamentalmente a través de las gotitas de saliva que vierten al exterior las personas colonizadas o enfermas (tos o estornudos), o bien por contacto directo con sus secreciones respiratorias. La transmisión a través de mecanismos indirectos mediante superficies y objetos contaminados parece insignificante.

Período de transmisibilidad. Se corresponde con todo el tiempo que el microorganismo está en la nasofaringe. El tratamiento de los pacientes con enfermedad invasiva no siempre asegura que el enfermo deje de eliminar microorganismos con sus secreciones. Período de incubación. No se ha podido establecer con precisión el período de incubación debido, por una parte, a la existencia de portadores, y por otra, al hecho de que algunas personas podrían albergar H. influenzae tipo b en la nasofaringe durante un tiempo y posteriormente, por motivos desconocidos, desarrollar una forma invasiva de enfermedad.

5.3.2. AGENTE ETIOLÓGICO

Haemophilus influenzae es una bacteria gramnegativa de aspecto pleomórfico, aerobia-anaerobia facultativa e inmóvil, que requiere NAD para su crecimiento. El 90-95% de las infecciones sistémicas debidas a este microorganismo, están causadas por cepas capsuladas del serotipo b. En nuestro entorno mas del 40% de las cepas de Hib son productoras de betalactamasas.

5.3.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

En España se dispone de dos tipos de vacunas conjugadas:

― PRP-T. Vacuna de polisacáridos de H. influenzae tipo b (polisacárido capsular PRP) conjugados con proteína del toxoide tetánico. Cada dosis contiene 10 µg de PRP y 24-30 µg de toxoide tetánico. Pueden contener trometamol, sacarosa y lactosa como excipientes, con cloruro sódico en agua estéril para inyección como disolvente.

― HbOC. Vacuna con oligosacáridos de H. influenzae tipo b conjugados con proteína mutante atóxica de toxina diftérica CRM-197. Cada dosis contiene 10 µg de PRP y 25 µg de proteína diftérica. Contiene cloruro sódico en agua estéril para inyección como disolvente.

Los dos tipos de vacunas conjugadas pueden ser intercambiadas tanto en la serie primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la eficacia vacunal no difiere.

5.3.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Estas vacunas presentan unos niveles de eficacia próximos al 100% en la edad pediátrica, como lo demuestra la desaparición de casos de la enfermedad invasiva en los países en los que se ha introducido en el calendario vacunal. Se ha comprobado que reduce el estado de portador nasofaríngeo en los vacunados, dificultando la transmisión del microorganismo. En el adulto con inmunodepresión y en los esplenectomizados, la respuesta inmune puede ser más pobre, aconsejándose en cualquier caso la vacunación de estos individuos lo más precozmente posible.

Títulos iguales o superiores a 0,15 µg/ml se consideran protectores, mientras que títulos iguales o superiores a 1 µg/ml indican protección a largo plazo, (la mayor parte de los niños vacunados tienen concentraciones superiores a los 10 µg/ml un mes después de la dosis de recuerdo) y aunque el título de anticuerpos disminuye progresivamente, tiene gran importancia la inducción de memoria inmunológica, que provoca una rápida respuesta.

5.3.5. INDICACIONES

Vacunación sistemática de la población infantil de entre 2 meses y 5 años. Vacunación ante un caso de enfermedad invasora por Hib: vacunación de los contactos domésticos y escolares menores de 5 años no vacunados o vacunados de forma incompleta. El caso índice deberá ser vacunado tras la enfermedad, según la pauta correspondiente a su edad, si es menor de 24 meses y no ha sido previamente vacunado; en mayores de 24 meses no es preciso realizar vacunación tras la enfermedad.

Vacunación de individuos con factores de riesgo de infección invasiva por H. influenzae tipo b: asplenia, anemia falciforme, inmunodeficiencias e infectados por VIH sintomáticos o asintomáticos. En adultos no existe información sobre la efectividad de las vacunas anti-Hib conjugadas.

No es necesaria la vacunación de los trabajadores de guarderías, personal sanitario de servicios de pediatría, ni adultos en contacto con niños infectados por el Hib, ni en general de ningún individuo mayor de 5 años sin factores de riesgo de la enfermedad.

5.3.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Se incluye en el calendario vacunal con dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y una dosis de refuerzo una vez cumplido el año de edad (a los 15-18 meses), pudiéndose administrar en las formulaciones combinadas existentes que incluyen otras vacunas indicadas a estas edades. En la tabla 10 se especifican las diferentes pautas a seguir según la edad de inicio de la vacunación para las formulaciones existentes en España.

Tabla 10.- Pauta de administración de la vacuna frente H. influenzae tipo b según la edad de inicio Vacuna Edad de inicio

Las vacunas deben administrarse por vía intramuscular, aunque la conjugada con proteína del tétanos (PRP-T) también puede administrarse por vía subcutánea (enfermos con trastornos de la coagulación) y no debe inyectarse nunca por vía intravenosa para evitar la posibilidad de shock anafiláctico. Se ha de inyectar en la región deltoidea en mayores de 2 años y en la región superior del cuádriceps en niños menores de 2 años.

5.3.7. EFECTOS SECUNDARIOS

Las reacciones locales en forma de edema y eritema en la zona de inyección se presentan en más del 10% de los casos. Suelen aparecer a las 3-4 horas de la administración y se resuelven en 24 horas. La incidencia de estas reacciones disminuye con las siguientes dosis. En raras ocasiones puede presentarse fiebre o irritabilidad. En general los efectos secundarios son leves y de corta duración, tanto en el niño como en el adulto.

5.3.8. CONTRAINDICACIONES

Las generales de todas las vacunas. Para lograr mejor inmunogenicidad en los sujetos que reciban tratamiento inmunosupresor, la vacuna se debe administrar antes del inicio de dicho tratamiento o 15 días después de finalizado éste. A pesar de que no se trata de una vacuna de microorganismos vivos, no se conocen sus efectos al administrarse durante el embarazo.

5.3.9 INTERACCIONES

Se puede administrar simultáneamente con las vacunas DTP, polio, hepatitis B y/o triple vírica, utilizando lugares anatómicos diferentes y distintas jeringas, si no se indica lo contrario por el fabricante.

5.3.10. CONSERVACIÓN

La vacuna debe conservarse entre + 2ºC y + 8ºC. No congelar.

5.3.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

EC: envase clínico

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.1.

5.4. ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

5.4. ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

5.4.1. EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad meningocócica engloba un importante grupo de enfermedades de gravedad variable causadas por Neisseria meningitidis, pudiendo presentarse desde un proceso febril sin foco, con buen estado general (bacteriemia oculta), a un cuadro de sepsis fulminante con elevadas tasas de mortalidad. Tiene una distribución universal, presentándose de modo habitual como casos esporádicos con incremento de las tasas de incidencia cada 8-12 años. Los serogrupos A, B y C son los responsables del 80-90% de los casos de enfermedad meningocócica. El serogrupo B suele dar lugar a la aparición de casos esporádicos; el C se asocia a brotes y, ocasionalmente, epidemias. El serogrupo A produce epidemias de forma habitual y predomina en el llamado "cinturón de la meningitis" (África Ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asiático). El B predomina en Europa, Norteamérica y Australia. El C prevalece en América del Sur, aunque ha experimentado un notable crecimiento en los últimos años en Europa, Canadá y USA. El serogrupo W135 (W135: 2a: P1.2,5) se ha asociado recientemente a un brote epidémico en peregrinos de la Meca del año 2000 (99 casos).

Incidencia en España. En España la incidencia se encuentra en torno a 3 casos/100.000 habitantes/año, observándose ondas epidémicas multianuales (1944, 1964, 1971, 1979) ligadas al predominio del serogrupo B. La mortalidad está en torno al 6-10%, siendo superior en las formas de presentación con sepsis y en menores de 14 años. El último pico epidémico se produjo en los años 1996 y 1997 por N. meningitidis serogrupo C (cepa C: 2b: P1. 2,5), asociado a un aumento global de la infección meningocócica que alcanzó tasas de 5,8 casos/100.000 habitantes, con una letalidad global de 7,2 y específica de serogrupo C de 9,8%. La tasa de incidencia actual se sitúa aproximadamente en 2 casos/100.000 habitantes/año.

Reservorio. La nasofaringe humana es el único reservorio natural conocido.

Mecanismo de transmisión. La transmisión ocurre mediante la exposición a un portador asintomático o, menos frecuentemente, a un enfermo. La infección se contrae por contacto directo y próximo con secreciones nasofaríngeas, dado que el meningococo es un microorganismo con escasa capacidad de supervivencia fuera del ser humano y muy lábil a temperatura ambiente. El riesgo de enfermedad tras exposición a un caso índice es mayor durante los diez días posteriores al contacto, decreciendo posteriormente. Los contactos estrechos de los casos de enfermedad meningocócida presentan un mayor riesgo, entre 500-800 veces mayor, de desarrollar la enfermedad.

Período de transmisibilidad. Persiste hasta que los meningococos desaparecen de la nariz y de la boca. Los meningococos suelen desaparecer de la nasofaringe a las 24 horas del inicio de la quimioprofilaxis o tratamiento antibiótico efectivo, debiéndose tener en cuenta que la penicilina (terapia antibiótica habitual en el tratamiento) suprime temporalmente los meningococos, pero no los erradica de la nasofaringe.

Periodo de incubación. El período de incubación de la enfermedad no se ha precisado, pero se piensa que pueda oscilar entre 2 a 10 días, siendo habitualmente de 3 a 4 días.

5.4.2. AGENTE ETIOLÓGICO

La Neisseria meningitidis es un diplococo gram negativo, aerobio. Se compone de una membrana externa, una envoltura o cápsula y pillis o fimbrias. La cápsula polisacárida permite su división en 13 serogrupos designados por las letras: A, B, C, D, X, Y, Z, 29 E, W135, H, I, K y L. Las proteínas de la membrana externa definen los 20 serotipos conocidos.

5.4.3. TIPOS COMPOSICIÓN DE LAS VACUNAS

Las vacunas disponibles son de 3 tipos:

― Vacunas formadas por polisacáridos bacterianos capsulares purificados de los serogrupos A y C de N. meningitidis en estado liofilizado. Disponible en España.

― Vacunas tetravalentes formadas por polisacáridos capsulares purificados de los serogrupos A, C, Y y W 135. Disponible para indicaciones específicas por riesgo de infección por serotipos Y y/o W 135, por importación a través de medicamentos extranjeros.

Pueden contener lactosa como excipiente y timerosal como conservante ― Vacunas conjugadas. Se han desarrollado 3 vacunas conjugadas frente a N.meningitidis de serotipo C por conjugación del oligosacárido de la cápsula de la N.meningitidis (10mg) unido covalentemente a una proteína portadora (toxoide diftérico o toxoide tetánico detoxificados). Disponibles en España.

5.4.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Vacunas de polisacáridos

Son vacunas muy poco inmunógenas en niños pequeños, con una respuesta prácticamente nula en menores de 2 años y baja entre 2 y 4 años, en los que solo el 30-40% desarrollan anticuerpos protectores, aumentando este porcentaje con la edad hasta el 90% en adultos jóvenes. Así mismo el declive de protección es más precoz cuanto menor es la edad, con una duración máxima de 3-5 años en niños mayores y adultos, perdiendo su eficacia al no inducir memoria inmunológica por tratarse de un antígeno timo-independiente que no estimula los linfocitos-T. Por estos motivos, a los que se añade la posibilidad de provocar tolerancia inmunológica (menor respuesta a ulteriores estímulos antigénicos, que en la primovacunación), ha sido reemplazada en los calendarios vacunales por las vacunas conjugadas.

Los polisacáridos de los meningococos A, Y y W135 parecen ser más inmunógenos que el del C.

Vacunas conjugadas

La grave situación epidemiológica de la enfermedad meningocócica en el Reino Unido en 1999, llevó a la puesta en marcha de ensayos clínicos en fase II dirigidos por el UK Vaccine Evaluation Consortium. En estos ensayos participaron los tres laboratorios farmacéuticos que estaban realizando investigaciones sobre la vacuna conjugada. Estos estudios evidenciaron la inmunogenicidad y seguridad de la inmunización a los 2, 3 y 4 meses de edad. El programa de investigación se extendió a los >12 meses para conocer la respuesta inmune y la frecuencia de reacciones adversas. Los excelentes resultados condujeron a su utilización de forma masiva en la campaña de vacunación del Reino Unido iniciada en noviembre de 1999 y a su registro por la UK Medicine Control Agency.

En el Estado Español se registró la primera vacuna antimeningocócica C conjugada en agosto del 2000. La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud decide su inclusión en calendario sistemático de inmunización infantil en el otoño de el año 2.000, con una pauta de tres dosis, a los 2, 4 y 6 meses de edad, en niños de < 12 meses; de > 12 meses: 1 dosis. Así mismo se aprobó la realización de campañas de vacunación de todos los niños no inmunizados con la vacuna no conjugada o reinmunización de los < de 6 años.

La conjugación con proteina CRM197 (mutante atóxica de la toxina diftérica) o con toxoide tetánico, aumenta la inmunogenicidad del antígeno, permitiendo su administración desde los 2 meses de vida y, al hacerlo T-dependiente, induce memoria inmunológica aumentando la duración de la protección. Se ha confirmado una disminución de portadores con el consiguiente efecto de inmunidad de grupo. La conjugada con toxoide tetánico parece ser algo más inmunógena.

Los porcentajes de niños que superan los títulos de anticuerpos considerados protectores son del 91-100%; una sola dosis en adultos da lugar a una respuesta satisfactoria. También genera buena respuesta la administración de una dosis a personas vacunadas previamente con la vacuna no conjugada. Los primeros datos del Reino Unido confirman una efectividad entre el 86% y el 95% en niños de 12-23 meses y de 11-14 años respectivamente.

En España también se ha comprobado una disminución drástica en la incidencia de meningitis meningocócica C de casi un 60%, principalmente a expensas de la cohorte vacunada, frente a una disminución del 33% de casos de B que ha seguido una reducción natural, pudiendo emerger de nuevo en un futuro conjuntamente con casos de C en no vacunados.

Hasta el momento los datos del cribaje de portadores en vacunados, realizado en Inglaterra, muestran una importante disminución que concuerda con el efecto indirecto de protección por inmunidad de grupo que se observa en adolescentes no vacunados, mientras que no se ha reducido la incidencia en la población de edades no incluidas en la campaña vacunal.

Tampoco se ha producido, por ahora, la ocupación por otros serogrupos del nicho biológico dejado por los C tras la vacunación, ni la aparición significativa de cepas recombinantes de serogrupos B con serosubtipos de las cepas C predominantes. Todavía parece prudente mantener un seguimiento de esta situación potencial, teniendo además en cuenta que los serotipos 2 a del meningococo C provocan también un pico de incidencia en adolescentes que, al no estar vacunados o carecer ya del efecto protector de una vacunación previa con polisacarídica no conjugada, pueden suponer un grupo de riesgo en un futuro inmediato.

5.4.5. INDICACIONES

Vacunas de polisacáridos

Sustituidas de forma general por las vacunas C-conjugadas, solo estarían indicadas cuando existan el riesgo de infección por cualquiera de los otros serogrupos incluidos en estas vacunas, independientemente de que se hubiese vacunado previamente con aquella. Así, son indicaciones específicas:

― Vacunación en caso de viajar a los países del "cinturón meningítico" (Kenia, Uganda, República Centroafricana, Camerún, Nigeria, Costa de Marfil, Liberia, Sierra Leona, Gambia, Guinea, Togo, Benin, Senegal, Mali, Níger, Chad, Sudán y Etiopía).

― La OMS también recomienda la vacunación cuando se viaja a Burundi, Tanzania y Zambia. Asimismo se aconseja la vacunación en caso de viajar a La Meca, Arabia Saudí, India, Nepal y Brasil.

― Vacunación en caso de epidemia si está producida por un serogrupo contenido en la vacuna.

Vacunas conjugadas

Son indicaciones estrictas (que se valorará complementar con otros serogrupos de vacunas polisacarídicas, si el riesgo lo justifica) las siguientes:

― Pacientes con déficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C5-C9).

― Asplenia anatómica y/o funcional. ― Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas.

― Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas.

― Vacunación a los contactos de casos debidos a N. Meningitidis C.

― Vacunación en caso de epidemia si está producida por un serogrupo contenido en la vacuna.

Actualmente están incluidas en los calendarios españoles para edades entre 2 meses y 6 años, susceptible de modificación según la evolución epidemiológica.

5.4.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Vacunas de polisacáridos

Se administra por vía intramuscular profunda o subcutánea. Se aplica una sola dosis de 0,5 ml de vacuna liofilizada reconstituida por disolución en el disolvente antes de la inyección, que contiene 50 µg de cada uno de los polisacáridos específicos de los grupos A y C o de la tetravalente. La inyección debe aplicarse inmediatamente tras la reconstitución. Si la indicación persiste (viajes a zonas endémicas, brote, exposición de riesgo...) se puede administrar una dosis de recuerdo a los 2-3 años de la vacunación en los niños vacunados antes de los 4 años y a los 3-5 años en niños mayores. Aunque la necesidad de la administración de una dosis de recuerdo no ha sido establecida para los adultos, una dosis suplementaria de vacuna puede contemplarse en los viajeros a países de endemicidad elevada una vez transcurridos 4-5 años de la primovacunación.

Vacunas conjugadas

Administración intramuscular:

Ø 3 dosis de 0,5 ml en pauta 2, 4 y 6 meses de edad en recién nacidos;

Ø en lactantes de 2 a 5 meses se aplicarán tres dosis separadas por intervalos de 2 meses;

Ø en los bebés de 6 a 11 meses dos dosis separadas por intervalo de un mes; Ø 1 dosis de 0,5 ml en niños > 12 meses

5.4.7. EFECTOS SECUNDARIOS

Vacunas de polisacáridos

Son infrecuentes. Se han comunicado reacciones locales leves y transitorias, como dolor, eritema e induración a las 24-48 horas de la administración en el 2,5% de los casos. Reacciones sistémicas moderadas, como escalofríos e irritabilidad, se producen en el 10-30% de los vacunados, con aparición de fiebre sólo en el 1-2% de las inmunizaciones. Es excepcional la aparición de reacciones anafilácticas.

Vacunas conjugadas

Pueden aparecer nauseas, cefalea, mareo, reacciones locales y fiebre. En lactantes pequeños ocasionalmente irritabilidad, somnolencia y pérdida transitoria de apetito. Las convulsiones, reacciones anafilácticas y otros efectos adversos graves, no superan la incidencia del resto de vacunas sistemáticas. No se ha confirmado ningún caso de fallecimiento relaccionado directamente con la vacunación.

5.4.8. CONTRAINDICACIONES

Sus contraindicaciones son las generales para todas las vacunas. En general, la vacuna no está contraindicada en embarazadas, pudiendo utilizarse cuando el riesgo de infección sea alto, en cuyo caso la importancia de la vacunación puede sobrepasar el posible riesgo para el feto.

5.4.9. INTERACCIONES

No parece existir interacción con ninguna otra vacuna y se puede administrar con cualquiera de ellas, incluso con las de microorganismos vivos. Sólo se recomienda la inoculación en sitios diferentes.

Las vacunas conjugadas han demostrado su compatibilidad con el resto de calendario.

5.4.10. CONSERVACIÓN

Conservar refrigerada a temperatura entre + 2ºC y + 8ºC.

5.4.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS