5.5. ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA

5.5.1. EPIEMIOLOGÍA

La enfermedad neumocócica constituye una de las diez primeras causas de muerte en los países desarrollados. La infección neumocócica es la causa de 40.000 muertes anuales en los EE.UU., cifra superior a la de cualquier otra enfermedad bacteriana prevenible con vacunas. Se estima que el 15-30% de todas las neumonías son debidas al neumococo, siendo el agente etiológico más frecuente de las neumonías de origen comunitario.

Los niños pequeños (menores de 2 años) y las personas mayores de 60 años son los que presentan una mayor susceptibilidad a la infección, con una letalidad elevada (28% en la neumonía grave y 50% en la neumonía bacteriémica) en este último grupo.

Incidencia en España. La incidencia de neumonías se encuentra en torno a 420 casos/100.000 habitantes/año, y la tasa de mortalidad por neumonías globales a 16/100.000 habitantes/año. La incidencia de la bacteriemia es de 13-30 casos/100.000 habitantes/año. La letalidad media de la bacteriemia es del 15-20%, aunque en ancianos puede alcanzar hasta el 30-40%. Actualmente, en nuestro país, alrededor del 40-50% de las cepas tienen algún grado de resistencia a penicilina, aunque estas cifras permanecen estables en los últimos 10 años, un 35% son resistentes a eritromicina y hasta un 15% a cefalosporinas de tercera generación.

La máxima incidencia de las infecciones neumocócicas tiene lugar en los niños < 2 años por la incapacidad para responder a antígenos polisacáridos debido a la inmadurez de su sistema inmune. Estudios preliminares han demostrado que la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en niños < 24 meses es 61 casos/100.000 (neumonía 30, meningitis 7, bacteriemia sin foco 21, otras 4). La incidencia de meningitis neumocócica en niños < de 24 meses es 7-9 casos/100.000. Aproximadamente en el 40% de las otitis media aguda en nuestro medio se aísla neumococo.

Los serotipos más prevalentes en España son los siguientes: 19, 6, 23, 3, 14 y 9, los cuáles representan el 60% de todos los aislamientos. Más del 80% de las cepas resistentes a la penicilina pertenecen a estos serotipos. Además, el 88,2% de los neumococos aislados en España durante estos últimos 10 años pertenecen a serotipos incluidos en la vacuna 23-valente.

Reservorio. El único reservorio del neumococo es el hombre. Este microorganismo forma parte de la flora habitual de la rinofaringe. Los niños de edad preescolar están colonizados entre un 30 y 60%, los escolares el 20-30% y los niños mayores un 15-20%. Los adultos que conviven con niños preescolares en su domicilio están colonizados más frecuentemente que los que no lo hacen (hasta 30% vs 5%).

Mecanismo de transmisión. Se transmite de persona a persona por las secreciones respiratorias. Se considera una bacteria fundamentalmente invasora debido al polisacárido capsular, del que depende su virulencia por la capacidad de escapar a la fagocitosis y a la acción del complemento. Actúa fundamentalmente como un microorganismo oportunista y es más frecuente en edades extremas de la vida y en pacientes con deficiencias inmunitarias.

5.5.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un coco grampositivo, en general capsulado, que se dispone agrupado en parejas. Se han identificado 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae según las diferencias antigénicas de sus polisacáridos capsulares.

5.5.3. VACUNA POLISACARÍDICA NO CONJUGADA 23-valente

5.5.3.1. Composición

Es una vacuna polivalente compuesta por polisacáridos capsulares de 23 serotipos distintos de neumococo (25 µg de cada uno) en una suspensión total de 0,5 ml, con timerosal como conservante. Los serotipos incluidos en la vacuna son los siguientes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10ª, 11ª, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19ª, 19F, 20, 22F, 23F y 33F.

5.5.3.2. Inmunogenicidad y eficacia

Más de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta específica de antígeno que se manifiesta a las dos o tres semanas por un incremento de dos o más veces en las concentraciones de anticuerpos prevacunales. La respuesta inmunitaria no parece ser de igual magnitud para todos los serotipos incluidos en la vacuna. En los adultos jóvenes y sanos los anticuerpos persisten, como mínimo, 5 años. La inmunogenicidad varía en función de la edad y de determinadas enfermedades de base: en los niños menores de 2 años no es inmunógena y en los mayores de 65 años y en los afectos de enfermedades inmunosupresoras es menos inmunógena. En niños con síndrome nefrótico o asplenia, en personas inmunodeprimidas y en los esplenectomizados, los anticuerpos comienzan a disminuir a los 3-5 años de la vacunación. Entre los 2 y 5 años de edad, la respuesta es todavía escasa, la mayoría de las veces poco intensa y de corta duración, a pesar de ello la vacunación está indicada en personas con factores de riesgo. Sólo a partir de los 8-10 años la respuesta es equiparable a la obtenida en la población adulta. La eficacia de la vacuna en la prevención de la enfermedad invasora es del 56-81%. La eficacia en la prevención de la neumonía no bacteriémica oscila entre la falta de eficacia y el 60-70%.

5.5.3.3. Efectos secundarios

El 50% de los vacunados presentan efectos secundarios locales leves tales como inflamación, induración y eritema en el lugar de la inyección, y sólo en menos del 1% se han descrito reacciones locales intensas. La incidencia de reacciones anafilácticas es muy rara, aunque pueden presentarse reacciones alérgicas leves. En los niños suele ser frecuente la aparición de febrícula, siendo más raro en los adultos. Se han descrito casos ocasionales de trombocitopenia, alteraciones neurológicas y síndrome de Guillain-Barré, aunque la relación de causalidad con la vacuna no ha podido ser establecida.

5.5.3.4. Indicaciones

La vacuna antineumocócica no está incluida en el calendario infantil de inmunizaciones sistemáticas. En el adulto está indicada de forma sistemática a partir de los 65 años.

Está indicada en los siguientes grupos de riesgo:

― Personas mayores de 2 años afectas de enfermedades crónicas tales como cardiopatías, EPOC, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, diabetes mellitus y fístula de LCR.

― Personas mayores de 2 años inmunodeprimidas, con asplenia anatómica o funcional, mieloma múltiple, drepanocitosis, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infección por el VIH y trasplantados.

― Personas mayores de 65 años.

― Personas que residen en instituciones cerradas.

En niños menores de 2 años no está indicada, ya que los polisacáridos capsulares se comportan como antígenos independientes de los linfocitos T, por lo que la respuesta inmune es débil, de corta duración y no induce memoria inmunológica.

5.5.3.5. Pauta y vía de administrción

La vacuna se administra por vía intramuscular (en músculo deltoides) o subcutánea. Se administra una dosis de 0,5 ml. La revacunación, con una sola dosis, está indicada en los siguientes casos:

- A los 3 años de la primera dosis en niños menores de 10 años y con alto riesgo de infección neumocócica (asplenia anatómica o funcional, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, trasplante renal).

- A los 5 años de la primera dosis en personas de edad igual o mayor de 65 años, si habían recibido la primera dosis antes de los 65 años.

- A los 5 años de la primera dosis en personas que pertenezcan a los siguientes grupos de alto riesgo (asplenia, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infección por VIH, mieloma, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, tratamiento con quimioterapia y trasplantados).

5.5.3.6. Contraindicaciones

La reacción anafiláctica tras la vacunación es una contraindicación absoluta para la vacunación. La seguridad de la vacuna durante el primer trimestre del embarazo no ha sido evaluada.

5.5.3.7. Interacciones

La vacuna antineumocócica puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna antigripal, inyectándola siempre en lugares anatómicos diferentes. No presenta interacciones con ninguna vacuna ni producto inmunobiológico.

5.5.3.8. Conservación

La vacuna debe conservarse entre + 2ºC y + 8ºC y no se puede congelar.

5.5.4. VACUNA POLISACARÍDICA CONJUGADA

Desde Junio de 2001, se encuentra en comercializada en España una vacuna conjugada neumocócica heptavalente (Prevenar). Es una vacuna fabricada a partir de polisacáridos capsulares de diferentes serotipos de S. pneumoniae, conjugados con una proteína transportadora con el objetivo de transformar la respuesta inmune inducida de T-independiente a T-dependiente.

Otras vacunas conjugadas 9-valentes y 11 valentes están en fase de experimentación

5.5.4.1. Composición

La vacuna actual contiene polisacáridos capsulares de 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), conjugados individualmente con una proteína transportadora, una mutante no tóxica de la toxina diftérica (CRM197). La vacuna contiene por cada 0,5 ml los siguientes componentes: 2 microg de cada uno de los polisacáridos capsulares, excepto del serotipo 6B del que contiene 4 microg, 20 microg de CRM197 y 0,125 mg de fosfato de aluminio como adyuvante. No contiene timerosal.

En España, la cobertura de la vacuna para los serotipos que producen enfermedad invasora y otitis media en niños < 2 años es 80-85%, mientras que en los niños de 2-5 años es alrededor del 60%. La vacuna contiene los 5 serotipos a los que se asocia el 80% de resistencias a antibióticos.

5.5.4.2. Inmunogenicidad y eficacia

La vacuna conjugada induce la formación de anticuerpos específicos de tipo que se unen a los polisacáridos capsulares de la bacteria y producen su opsonización, fagocitosis y muerte. Su conjugación a una proteína convierte al polisacárido en timo-dependiente, confiriendo una mayor respuesta de anticuerpos, memoria inmunológica y una mayor afinidad por el microorganismo. Al inducir una respuesta timo-dependiente es eficaz en niños a partir de los 2 meses de edad. Después de la serie primaria (tres dosis), más del 97% de los niños alcanzan concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 0,15 microg/ml para todos los serotipos incluidos en la vacuna, presentando valores superiores a 1 microg/ml después de la dosis de recuerdo. Estas cifras son las usadas con mayor frecuencia para definir la protección a corto y largo plazo frente a la enfermedad invasora por neumococo. Además de valorar la concentración de anticuerpos específicos hay que considerar su avidez por el antígeno, ya que este parámetro se correlaciona con la capacidad bactericida. Algunos estudios en los que se ha utilizado vacuna conjugada como dosis booster han detectado una mejor respuesta en relación con la avidez de los anticuerpos. En los niños mayores de 2 años afectos de drepanocitosis se ha demostrado que después de la inmunización con la vacuna heptavalente seguida a las ocho semanas de la vacuna 23-valente se alcanzan concentraciones de anticuerpos frente a los 7 serotipos incluidos en la primera vacuna más elevadas que las alcanzadas por los niños que sólo reciben vacuna no conjugada. Estudios realizados n niños infectados por el VIH también demuestran una mayor inmunogenicidad de la vacuna conjugada.

Según datos del ensayo clínico realizado por el Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study la eficacia de la vacuna es del 97,4% (IC95%:82,7-99,9) para la prevención de las formas invasoras de la infección neumocócica causadas por los serotipos incluidos en la vacuna; al considerar todos los serotipos de neumococo, la eficacia se sitúa en el 89,1% (IC95%:73,7-95,8). Según datos del mismo estudio, se estima que la vacuna previene el 7% de los episodios de otitis media, disminuye un 8,9% el número de visitas por esta causa, un 20,1% la necesidad de colocar tubos de timpanostomía y un 22,8% los casos de otitis media crónica. En relación a la neumonia, la eficacia de la vacuna es del 13,8% en los casos de diagnóstico clínico con estudio radiográfico de sospecha, del 73,1% si se considera como criterio diagnóstico la imagen radiológica de consolidación, y del 85,7% en la neumonía bacteriémica.

Un hecho destacable es la existencia de protección cruzada entre los serotipos vacunales y otros serotipos. Además, las vacunas conjugadas reducen el estado de portador nasofaríngeo y por tanto la circulación del neumococo, ya que generan inmunidad a nivel de las mucosas. Después de la inmunización con vacuna conjugada se observa una disminución significativa de la colonización por los serotipos contenidos en ella, y un aumento del porcentaje de portadores de los serotipos no vacunales. No se conoce la importancia epidemiológica de este fenómeno, aunque, según los datos disponibles en la actualidad, no parece observarse un incremento de casos de enfermedad invasora por serotipos no vacunales.

5.5.4.3. Efectos secundarios

No se han descrito reacciones adversas graves. Entre el 7% y el 23% de vacunados presentan manifestaciones locales, aunque éstas son leves en la mayoría de casos. La fiebre superior a 39ºC sólo se presenta en menos del 3% de los vacunados que recibieron simultáneamente vacuna DTPa. Las convulsiones febriles como complicación de la inmunización sólo se han descrito en niños que han recibido simultáneamente vacuna DTP, en su mayoría DTPe. La reactogenicidad de la vacunación secuencial, aunque poco estudiada, no parece ser importante. La frecuencia de reacciones locales parece ser similar a la de la vacuna no conjugada.

5.5.4.4. Indicaciones

Las recomendaciones de la vacuna conjugada son las siguientes:

- Niños entre 2 meses y 23 meses de vida. Según las recomendaciones de la ACIP de los EE.UU. la vacunación se considera de aplicación universal en este grupo de edad. En España, en estos momentos, su utilización queda limitada exclusivamente a los niños de esta edad afectos de patologías de base que se consideran de riesgo para la enfermedad neumocócica invasora. Estos grupos de riesgo son los siguientes:

a) Niños con enfermedades cardiovasculares o respiratorias crónicas (excepto el asma), diabetes mellitus o pérdida de líquido cefalorraquídeo.

b) Niños con asplenia anatómica o funcional, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, insuficiencia renal, sindrome nefrótico o trasplante de órganos.

c) Niños con infección por el VIH sintomáticos o asintomáticos

- Niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo elevado. Las recomendaciones de la ACIP incluyen también como candidatos a recibir la vacuna a los niños de este grupo de edad afectos de las patologías de riesgo descritas en el apartado anterior.

- Niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo moderado. Se consideran en este apartado los niños que asisten a guarderías, los afectos de otitis media recurrentes, los que viven en condiciones sociales desfavorables y los pertenecientes a determinados grupos étnicos (nativos de Alaska y descendientes de indios o afroamericanos).

Estos dos últimos grupos de indicaciones no se incluyen en la actualidad en España, según la autorización de comercialización de la Comisión Europea por procedimiento centralizado y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo.

5.5.4.5. Pauta y vía de administración

- Niños de 2 a 6 meses: 3 dosis con un intervalo de 4-8 semanas, y una dosis de recuerdo a los 12-15 meses.

- Niños de 7 a 11 meses: 2 dosis con un intervalo de 4-8 semanas, y una dosis de recuerdo a los 12-15 meses.

- Niños de 12 a 23 meses: 2 dosis con un intervalo de 8 semanas.

- Niños de 24 a 59 meses (con riesgo alto): 2 dosis con un intervalo de 8 semanas.

- Niños de 24 a 59 meses (con riesgo moderado): 1 dosis.

La vacuna se administra por via intramuscular en zona anterolateral del muslo en lactantes y en deltoides en los niños mayores.

Vacunación secuencial (vacuna 23-valente y vacuna conjugada, y viceversa). En niños previamente vacunados con vacuna 23-valente, se recomienda administrar 2 dosis de vacuna conjugada separadas por un intervalo de 8 semanas. La inmunización debe iniciarse al menos 2 meses después de la administración de la vacuna 23-valente. En niños previamente vacunados con vacuna conjugada, puede ampliarse la cobertura de protección frente a otros serotipos contenidos en la vacuna 23-valente, mediante la administración de una dosis de vacuna no conjugada a los 2 años de edad, con un intervalo mínimo de 2 meses entre la última dosis de vacuna conjugada y la no conjugada.

5.5.4.6. Contraindicaciones

La vacuna conjugada está contraindicada en caso de hipersensibilidad a algún componente de la vacuna, incluyendo el toxoide diftérico. El uso de la vacuna en adultos no se recomienda por el momento, hasta disponer de los resultados de estudios realizados en población adulta.

5.5.4.7. Interacciones

Se puede administrar simultáneamente con las otras vacunas del calendario de inmunizaciones sistemáticas, excepto con la antimeningocócica C conjugada y con la vacuna hexavalente, hasta que se disponga de resultados de los estudios en marcha.

5.5.4.8. Conservación

La vacuna debe conservarse entre + 2ºC y + 8ºC y no se puede congelar

5.5.5. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

5.6. ENFERMEDAD POR ROTAVIRUS

La vacuna "resortante" tetravalente ROTASHIELD® (ver "Guía práctica de vacunaciones", 1ª Edición, apartado 5.6., páginas 113-115, 1.998), recomendada en el calendario vacunal infantil de Estados Unidos desde agosto de 1.998, ha sido asociada con algunos casos de invaginación intestinal, por lo que los fabricantes ha suspendido su producción desde octubre de 1.999. En España, esta vacuna no había llegado a comercializarse.