5.7. FlEBRE AMARILLA

5.7.1.EPIDEMIOLOGÍA

La fiebre amarilla es una enfermedad vírica infecciosa aguda, de duración breve y gravedad variable (desde cuadro similar al gripal hasta hepatitis severa y fiebre hemorrágica), transmitida al hombre por la picadura de mosquitos del género Aedes (A. aegypti, A. africanus).

El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, escalofríos, cefalalgia, mialgias, vómitos y síntomas hemorrágicos. La tasa de letalidad en la población de zonas endémicas es menor del 5%, pero puede superar el 50% entre grupos no indígenas y durante epidemias.

La zona afectada por la enfermedad (Figura 1) comprende el África Tropical (entre los 15º de latitud Norte y 10º de latitud Sur) y América del Sur (entre los 10º de latitud Norte y 20º de latitud Sur). Recientemente se han producido epidemias urbanas en Africa (Senegal y Nigeria) y más recientemente en América del sur (Brasil, Bolivia y Perú) con extensión a Guyana Francesa.

Incidencia en España. No se registran casos autóctonos de fiebre amarilla.

Mecanismo de transmisión. Presenta 2 ciclos:

― En áreas urbanas es una enfermedad epidémica transmitida desde personas afectadas a las susceptibles.

― En zonas selváticas es una enfermedad enzoótica transmitida entre primates, siendo el hombre un huésped accidental. Período de transmisibilidad. La sangre es infectante desde poco antes de comenzar la fiebre hasta el 5º día de enfermedad. Período de incubación. De 3-6 días.

5.7.2. AGENTE ETIOLÓGICO

E

l virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del grupo B género Flavivirus. Su aislamiento es posible si se obtienen muestras dentro de los 10 primeros días de enfermedad. Puede ser inactivado por los disolventes lipídicos, el calor (56ºC durante 30 minutos) y los rayos ultravioleta.

5.7.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

Se compone de un liofilizado de 1.000 DL50/0,5 mL de un virus vivo atenuado, cepa 17D (Fundación Rockefeller), cultivado en embrión de pollo, y diluyente (1000 DL50: esto significa que la vacuna contiene al menos 1000 veces la dosis letal media para el ratón de laboratorio). Cada dosis contiene 0,5 mL de vacuna.

5.7.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

La vacuna antiamarílica es muy efectiva contra las formas urbana y selvática de la enfermedad. Su inmunogenicidad alcanza tasas de seroconversión del 90%, que se inicia a los 7-10 días y persiste como mínimo 10 años. Un vacunado queda inmunizado eficazmente desde el día 10 posterior a la dosis de primovacunación, e inmediatamente tras una dosis de revacunación.

5.7.5. INDICACIONES

― Personas mayores de nueve meses que viven en áreas endémicas (Figura 1) o epidémicas, y viajeros a dichas zonas. La información referente a las áreas endémicas y los países que exigen a su entrada el certificado internacional de vacunación es publicada anualmente por la OMS en el International Travel and Health. Los países que declaran casos de fiebre amarilla se publican quincenalmente en el Summary of Health Information for International Travellers y semanalmente en el Weekly Epidemiological Record. Esta vacuna se exige al entrar directamente en ciertos países endémicos y en ocasiones en países no endémicos si se procede de áreas infectadas (ejemplo: a un viajero procedente del continente Africano en transito en India o Pakistán). Los países que exigen el certificado de vacunación a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin, Burkina Faso, Camerún, Congo, Costa de Marfil, Gabón, Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Malí, Mauritania, Níger, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Ruanda, Santo Tomé - Príncipe y Togo.

- Contactos estrechos de un caso de fiebre amarilla procedentes en el mismo viaje de retorno con él y no previamente vacunados.

- Personal de laboratorio expuesto a manipulaciones con el virus.

5.7.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Una dosis de la vacuna reconstituida es suficiente para la inmunización primaria. En personas con exposición continuada a la fiebre amarilla está indicada una dosis de refuerzo cada 10 años.

Se administra por vía subcutánea.

5.7.7. EFECTOS SECUNDARIOS

El 2-5% de los vacunados desarrollan cefalea leve, mialgia, febrícula y otros síntomas menores entre los 5-12 días siguientes a la vacunación. Menos del 0,2% de vacunados deben limitar sus actividades habituales. Las reacciones de hipersensibilidad retardada (urticaria, exantema y asma) son extremadamente raras (menos de 1/106 vacunados) y se producen principalmente en personas con historia de hipersensibilidad a las proteínas del huevo. Se han descrito un reducido número de casos de encefalitis, predominantemente en menores de 4 meses, que en general evoluciona de manera favorable y sin secuelas. Los efectos secundarios aumentan con la edad y en situaciones de inmunodepresión.

5.7.8. CONTRAINDICACIONES

― Contraindicaciones generales de las vacunas de virus vivos.

― Personas inmunodeprimidas. Como consecuencia de deficiencias congénitas o adquiridas del sistema inmunitario (infección por VIH con CD4 <200/mm3 o sintomática, leucemia, linfoma, neoplasias...), o como resultado de la terapia con corticoides a altas dosis, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiación.

― Niños menores de 9 meses. Aunque podría aplicarse de manera excepcional a niños de 4-9 meses, pero nunca a menores de 4 meses por la mayor susceptibilidad de encefalitis postvacunal. Los anticuerpos específicos IgG anti fiebre amarilla presentes en gestantes previamente vacunadas pueden ser transferidos por vía transplacentaria de la madre a su hijo, protegiéndole durante los 6-9 primeros meses de vida.

― Embarazadas. Si bien no se dispone de información específica con respecto a efectos adversos de la vacuna contra la fiebre amarilla en el feto, es prudente evitar la vacunación de mujeres gestantes y aconsejar posponer el viaje a lugares donde esta infección es endémica hasta después del parto. En el caso de gestantes que hayan cumplido el sexto mes de embarazo y deban viajar de manera inminente o imposible de diferir en el tiempo, a áreas de riesgo de exposición muy elevado, o que sean contacto próximo de caso confirmado, se recomienda la vacunación, ya que el riesgo que supone contraer la enfermedad supera al riesgo teórico de la vacuna para el feto. La vacunación inadvertida durante el embarazo no es causa suficiente para su interrupción.

― Personas con una historia previa de hipersensibilidad al huevo. En los casos en los que exista contraindicación para la administración de la vacuna y el individuo tenga que viajar a países que requieran certificado de vacunación, ha de redactarse una carta eximente de ésta en inglés y francés (este certificado de contraindicación no es una garantía absoluta de tránsito y puede no ser aceptado en algunos países).

5.7.9. INTERACCIONES

Con otras vacunas.

― Presenta compatibilidad de respuesta en la administración simultánea con vacunas antisarampión, antihepatitis B, antihepatitis A, antimeningocócica A+C, DTP, antipoliomielitis inactivada, BCG y anticolérica oral. Esta compatibilidad ha supuesto su integración en el Programa Ampliado de Inmunización de los Países en Vías de Desarrollo.

― No existen datos sobre la asociación con vacunas frente al tifus, peste, rabia y encefalitis japonesa.

Con fármacos.

- La cloroquina inhibe la replicación del virus de la fiebre amarilla in vitro, pero no afecta la respuesta a la vacuna en personas que la toman de forma concomitante como profilaxis contra el paludismo.

5.7.10. CONSERVACIÓN

Se debe conservar a temperaturas entre + 2ºC y + 8ºC durante su transporte y almacenamiento, y protegerse de la luz, si bien puede mantener su eficacia durante 10 meses a temperatura de 20-25ºC, durante 10 a 20 días a 37ºC y 2 días a 46ºC. Una vez que el liofilizado se ha reconstituido, la vacuna debe ser inyectada dentro de los 60 minutos siguientes.

Figura 1.- Zonas endémicas de fiebre amarilla.

Figura 1.- Zonas endémicas de fiebre amarilla.


5.7.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

STAMARIL

Aventis Pasteur MSD

1 ampolla de vacuna liofilizada

+

1 jeringuilla lista con 0,5 ml de diluyente

Sólo puede administrarse por los Servicios de Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Consumo en los Centros de Vacunación Internacional autorizados (en España, Anexo 1) incluidos en la publicación de la OMS Yellow-fever Vaccinating Centers for International Travel que se actualiza a través del Weekly Epidemiological Record. Los "gastos de certificación" por su aplicación y en concepto de "Tasas por Servicios Sanitarios" son de 2.500 pesetas (11,85 euros) en el año 2.001. Tras la administración se expide un certificado internacional de vacunación válido durante 10 años, a partir de los 10 días posteriores a la inmunización primaria e inmediatamente después de una revacunación. Según el Reglamento Sanitario Internacional este certificado es el único que se puede exigir en el tráfico internacional de viajeros. A los niños sin pasaporte se extiende un certificado individual y firmado por sus tutores.


5.8. FIEBRE TIFOIDEA

5.8.1. EPIDEMIOLOGÍA

La fiebre tifoidea es una enfermedad de declaración obligatoria.

Incidencia mundial. En los países desarrollados, incluyendo España, al mismo tiempo que disminuye la morbilidad se observa una redistribución en el origen de los casos, en el sentido de que los foráneos superan a los autóctonos. La enfermedad es endémica en la mayoría de los países en vías de desarrollo, fundamentalmente pertenecientes a África, Asia y América Latina. En muchos de los países desarrollados existen regiones atrasadas desde el punto de vista socioeconómico y de infraestructuras sanitarias donde puede registrarse mayor morbilidad con relación a las zonas de mejor saneamiento.

Incidencia en España. La morbilidad declarada de infección por Salmonella typhi ha experimentado un descenso continuado desde 1983, con unas tasa en el año 2000 de 0,52 casos/100.000 habitantes. Presenta estacionalidad, con incremento de casos de junio a septiembre y descensos diciembre a marzo.

Reservorio. El único reservorio es el hombre.

Mecanismo de transmisión. Fecal-oral. La transmisión se realiza de varias formas:

― Vía directa. Desde el enfermo o portador a su ambiente inmediato. Tras la curación clínica, el individuo convaleciente sigue eliminando microorganismos a través de las heces durante un período variable de tiempo, lo que constituye el estado de portador. La posibilidad de convertirse en portador crónico aumenta con la edad de padecimiento de la enfermedad y, son en general mujeres mayores de 50 años, que eliminan S. typhi desde la vesícula biliar durante un periodo de tiempo superior a un año.

― Vía indirecta. Una parte considerable de los casos tiene un origen hídrico (pozos, agua de la red o manantiales accidentalmente contaminados con material fecal humano), por lo que, al ser un mecanismo perfectamente evitable con las modernas técnicas de saneamiento, la enfermedad constituye un indicador del nivel sanitario de un país. Por esta razón y puesto que las mejoras higiénicas pueden erradicar definitivamente la enfermedad, en tanto que las vacunas ofrecen una protección parcial y no la eliminan, las recomendaciones se centran en dirigir los esfuerzos económicos hacia la mejora de las infraestructuras medioambientales, quedando la vacunación indicada para casos situaciones especiales (viajeros, catástrofes).

― Otra vía indirecta de transmisión son los alimentos contaminados en el medio natural, generalmente verduras regadas con aguas fecales y mariscos de lugares próximos a puntos de eliminación de aguas residuales o cualquier alimento contaminado durante su manipulación y posteriormente consumido crudo. ― También es posible la transmisión vectorial pasiva mediante moscas u otros insectos.

5.8.2. AGENTE ETIOLÓGICO

La fiebre tifoidea es una infección grave causada por Salmonella typhi, que puede provocar septicemia. El género Salmonella forma parte de la familia Enterobacteriaceae, bacilos gramnegativos, aerobios y anaerobios facultativos que crecen en medios habituales, fermentan la glucosa, y son oxidasa-negativos. Poseen tres antígenos de interés: el antígeno O, somático (lipopolisacárido de la pared), el H (antígeno proteico flagelar) y el antígeno capsular K, con una única especificidad antigénica, el antígeno Vi asociado a la virulencia, y que sólo presentan algunas Salmonellas.

5.8.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

En la actualidad existen cuatro tipos de vacunas:

- Vacunas con cepa Ty21a, atenuada. Pueden contener sacarosa, lactosa y ácido ascórbico entre otros excipientes. Administración oral. Presentación en cápsulas de cubierta entérica aunque en varios países ya se ha registrado una formulación líquida de la vacuna oral atenuada Ty21a.

― Vacuna de antígeno capsular Vi altamente purificado, inactivada. Excipientes: fenol y solución tampón isotónica. Administración intramuscular.

― Vacunas de células enteras, inactivadas por calor-fenol o por acetona. Cada dosis contiene 0,5 ml de solución inyectable.

- Existe una nueva vacuna en investigación clínica de polisacáridos capsulares conjugados con proteínas: la del polisacárido Vi de Salmonella typhi conjugado con la exotoxina A no tóxica de Pseudomonas aeruginosa obtenida mediante tecnología recombinante (Vi-r EPA). En España están disponibles las Ty21a en presentación entérica y la del polisacárido Vi purificado.

5.8.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

La protección frente a la enfermedad tras la vacunación probablemente es debida al desarrollo de anticuerpos séricos, anticuerpos secretores intestinales e inmunidad mediada por células. En las vacunas parenterales el nivel de anticuerpos anti-H se correlaciona con la protección. En las vacunas atenuadas orales (Ty21a) la protección fundamental se dirige contra el antígeno O.

- La vacuna Vi se comporta como T-independiente, por lo que es poco inmunógena en menores de 2 años. La eficacia de esta vacuna en áreas endémicas se estima entre el 55-74%. A pesar de todo no se conocen los anticuerpos ni los antígenos relacionados con la protección.

- La vacuna oral genera una tasa de anticuerpos circulantes menor, pero induce una respuesta inmune celular y una importante producción de IgA secretora a nivel intestinal, lo que probablemente es la causa de la protección que confiere. Estudios realizados sobre la protección conferida por la vacuna atenuada administrada en cápsulas de recubrimiento entérico estiman ésta en torno al 96% en períodos de seguimiento de tres años y 67% en períodos de seguimiento de 5 años.

La formulación en suspensión líquida ha mostrado mayor eficacia que la de cápsulas entéricas.

- La vacuna Vi-r EPA ha sido ensayada en un área de endemia elevada de fiebre tifoidea en Vietnam demostrando una eficacia protectora del 88% en la prevención de fiebres tifoideas diagnosticadas mediante hemocultivo.

5.8.5. INDICACIONES

La vacunación sistemática frente a la fiebre tifoidea no está indicada porque no confiere una protección absoluta frente a la infección y la vacunación masiva en una población produciría una disminución de la incidencia de infección de corta duración sin modificar apenas la proporción de portadores. Sus indicaciones son las siguientes:

― Personas que viajan a zonas endémicas (Asia, África, Sudamérica y algunas zonas del sur del Mediterráneo) o a zonas donde S. typhi es resistente o multirresistente, como sucede en la península arábiga o el subcontinente indio. En estos casos la vacunación no excusa de tener cuidado, en esos países, de no consumir alimentos crudos y agua no controlada. ― Niños que viven en áreas altamente endémicas.

― Personas que trabajan en la limpieza de cloacas y otros lugares con aguas residuales, en zonas donde la enfermedad es endémica.

― Personas en contacto íntimo con un portador cuyo estado no puede ser erradicado por alguna razón.

― Trabajadores de laboratorio donde se aísla o se manipula regularmente S. typhi.

5.8.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Las vacunas con Vi purificado se administran por vía intramuscular (vía subcutánea en personas que padecen diátesis hemorrágica). La vacuna viva atenuada se administra por vía oral mediante cápsulas entéricas o formulación líquida (no disponible actualmente en España).

Vacuna Vi (fraccionada).

― Se administra una sola dosis de 0,5 ml por vía intramuscular. La respuesta de anticuerpos aparece a la semana de la administración. No se recomienda, por razones de falta de inmunogenicidad, en niños menores de 2 años. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 2-3 años si el riesgo persiste.

Vacuna atenuada.

― Se administra una cápsula diaria en días alternos hasta completar 3 cápsulas; se han de conservar en frío (sin congelar). Han de tomarse con líquidos fríos una hora antes de las comidas. No se recomienda en menores de 6 años. En personas que viajan a zonas endémicas se recomienda revacunación después de 1 año, con una nueva pauta completa. En regiones endémicas tras riesgo de exposición continuado se administran dosis de recuerdo cada 3-5 años. En viajeros procedentes de zonas no endémicas se recomienda la revacunación después de 1 año, ya que carecen del recuerdo natural. El efecto protector aparece unos 2 semanas después de la última dosis. Constituye la vacuna de primera elección en los países no endémicos en mayores de 6 años. Aunque su eficacia protectora puede ser menor, la OMS acepta su uso en niños a partir de los 2 años.

Desde 1.997 existen formulaciones líquidas de esta vacuna disponibles en determinados países, cuya eficacia parece ser superior a la de la administrada en cápsulas de recubrimiento entérico. Vacuna Vi-rEPA - Se administra por vía parenteral en 2 dosis con un intervalo de 6 semanas entre dosis.

5.8.7. EFECTOS SECUNDARIOS

― Las vacunas de Vi pueden producir fiebre (1-5%), cefalea (1,5-3%), eritema local e induración (7%) y dolor en la zona de inyección (17%).

― Las vacunas atenuadas pueden producir efectos secundarios leves, como dolorimiento abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, cefalea y exantema.

5.8.8.CONTRAINDICACIONES

Están contraindicadas en las edades anteriormente descritas.

― Las vacunas vivas están contraindicadas en inmunodeprimidos, embarazadas y personas en tratamiento antimicrobiano (antibiótico y antipalúdico).

― No existen contraindicaciones específicas para la inmunización con vacuna de antígeno capsular Vi altamente purificado. La vacunación de pacientes inmunocomprometidos que deban viajar a áreas endémicas, incluidos los infectados por el VIH, debe realizarse con este tipo de vacuna.

5.8.9. INTERACCIONES

― La vacuna parenteral puede administrarse conjuntamente con otras vacunas, pero en lugares separados, con cualquier intervalo de tiempo de la administración de otra vacuna inactivada o viva, sin afectar a la respuesta vacunal.

― La vacuna oral no debe administrarse a pacientes que estén recibiendo tratamiento con antimicrobianos,. Ciertos antipalúdicos interfieren la inmunogenicidad adecuada de la vacuna, se recomienda no administrar mefloquina durante las 24 horas anteriores y los 3 días posteriores a la vacunación. En el caso de profilaxis con proguanil es preferible no iniciarla durante los 10 días siguientes a la última dosis de vacuna. Puede administrarse sin restricciones la vacuna Ty21a si el antipalúdico utilizado es cloroquina. Aunque desde un punto de vista práctico se recomienda evitar el empleo de cualquier antimicrobiano una semana antes y una semana después, respectivamente del inicio y de la finalización de la pauta vacunal La vacuna puede administrarse junto con la vacuna oral frente a la polio o con la vacuna frente a la fiebre amarilla de virus vivos atenuados, cepa 17D.

5.8.10. CONSERVACIÓN

La vacuna antitifoidea atenuada Ty21a debe conservarse entre + 4ºC y + 6ºC y las cápsulas se deben proteger de la luz. La vacuna de polisacárido Vi debe conservarse a 2-8°C.

5.8.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

VACUNA ANTITÍFICA ORAL ATENUADA

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

VIVOTIF

Berna

Liofilizada. Cápsulas de recubrimiento entérico

8,76

VACUNA DE POLISACÁRIDO CAPSULAR Vi PURIFICADO

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

TYPHIM Vi

Aventis/Pasteur MSD

Jeringa precargada 0,5 ml.

14,38

Respecto a vacunas combinadas de la fiebre tifoidea, en Inglaterra se dispone de Hepatyrix (GlaxoSmithKline), vacuna parenteral contra la fiebre tifoidea y la hepatitis A y en Canadá se halla registrada desde 1997 una nueva vacuna líquida oral contra la fiebre tifoidea y el cólera.