5.11.1. EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia mundial. Se calcula que el 5% de la población mundial (300 millones de personas) está infectada - portadores de virus -, lo que mantiene su nivel endémico, fundamentalmente en el sureste asiático y en África, donde el 10% de la población es portadora crónica. Se producen unos 2 millones de muertes anuales causadas por el VHB y se han establecido tres niveles de endemicidad según la prevalencia de marcadores en la población general (Tabla 12).

Tabla 12.- Patrones geográficos de prevalencia del V.H.B.

Incidencia en España. La hepatitis B es una enfermedad de declaración obligatoria (código CIE-9 MC 070.3), con mayor incidencia entre los 15-24 años, en población urbana y en personas de nivel socioeconómico y cultural bajo. Se producen unos 12.000 casos anuales, con un 5-10% de formas de evolución crónica y unos 250 casos de hepatocarcinoma.

Mecanismo de transmisión. La transmisión se produce desde individuos con infección aguda o crónica, sintomáticos o asintomáticos, que actúan como reservorios y fuentes de infección para las personas susceptibles. Se transmite por vía parenteral, sexual y vertical. Ha disminuido mucho la transmisión por derivados sanguíneos y en personal sanitario, debido a las medidas higiénicas y a los programas de vacunación. La drogadicción es uno de los mecanismos más frecuentes en los países desarrollados, con un 75% de ADVP (adictos a drogas por vía parenteral) con evidencia actual o pasada de infección. La acupuntura, los tatuajes y las perforaciones para pendientes son mecanismos de transmisión. La promiscuidad sexual facilita la transmisión por fluidos vaginales y semen. Hay un mayor riesgo de infección en convivientes de portadores crónicos con contactos sexuales y en personal de centros para deficientes mentales. La transmisión vertical o perinatal ocurre en el momento del parto o en la época perinatal, y es la vía habitual en zonas hiperendémicas dando lugar a un 90% de formas crónicas. El riesgo es el mismo en parto por cesárea, y no parece aumentar con la lactancia materna.

Período de incubación. Oscila entre los 30-180 días.

5.11.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece al grupo Hepadnaviridae, constituido por virus de genoma de ADN, hepatotropos, y con la característica de producir infecciones persistentes con altas concentraciones de partículas en sangre.

5.11.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

Vacunas de primera generación o plasmáticas. Están constituidas por 20 µg/ml de HBsAg, extraído de plasma de portadores de antígeno de superficie y adsorbido en hidróxido de aluminio. Actualmente sólo se emplean en algunos países asiáticos.

Vacunas de segunda generación o DNA recombinantes. Se obtienen por recombinación genética. El antígeno de superficie producido se extrae de las células de la levadura Sacharomyces cerevisiae, que son las más usadas. En el mercado se encuentran dosis de 5, 10, 20 y 40 µg. Pueden contener tiomersal, aunque existen formulaciones sin este conservante.

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.2. Con el fin de reducir el número de inyecciones se han estudiado y comercializado combinaciones de antígenos de hepatitis A + hepatitis B, vacuna DTPw o DPT a + vacuna hepatitis B, así como vacuna DPT a + vacuna hepatitis B + VIP + Hib.

5.11.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Tras la aplicación de la pauta vacunal habitual (0-1-6 meses) se detectan niveles protectores de anticuerpos (AntiHBs > 10 mUI/ml) en más del 90% de los adultos y del 95% de los niños y adolescentes. La inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos (40-60%). La edad juega un papel importante ya que los jóvenes responden antes, mientras que la edad superior a 40 años, la obesidad y el tabaco reducen la respuesta. Un 2,5-5% de las personas adultas inmunocompetentes, menores de 40 años, no obesas y que han sido vacunadas correctamente, no desarrollan anticuerpos. En estos casos está indicado repetir la pauta de vacunación completa, no debiéndose intentar de nuevo si con esta segunda pauta tampoco se consigue una seroconversión (en estas personas y en caso de contacto biológico positivo para el virus de la hepatitis B, estará indicada una profilaxis pasiva post-exposición).

La eficacia protectora global de la vacuna es del 90-95% y probablemente del 100% en los que desarrollan una respuesta adecuada. La eficacia protectora en el recién nacido de madre infectada es del 95-100% en combinación con IGHB (inmunoglobulina antihepatitis B). Estudios a largo plazo demuestran que la memoria inmunológica permanece al menos 12 años después de la vacunación, brindando protección al sujeto aunque los títulos de Anti-HBs sean bajos o indetectables, ya que un contacto accidental con el virus produciría una respuesta anamnésica con incremento del nivel de anticuerpos neutralizantes.

Se han descrito casos de hepatitis B por variantes moleculares del VHB en personas previamente vacunadas, en distintos países (EEUU, Singapur, Gambia). Estas variantes contienen un AgHBs que no es reconocido por los anticuerpos postvacunales, por lo que se produce infección aguda por VHB incluso en presencia de niveles protectores de antiHBs. En la actualidad, la importancia para la Salud Pública de estos mutantes del VHB es controvertida, pero en principio no hay que pensar que puedan suponer un riesgo importante para el éxito de los actuales programas de vacunación frente a hepatitis B. La realización de nuevos estudios y potenciar la vigilancia epidemiológica para detectar la emergencia de estas variantes puede ser una prioridad en la evaluación de la efectividad de las estrategias actuales de vacunación.

5.11.5. INDICACIONES

- Vacunación universal de recién nacidos/niños.

- Vacunación universal de adolescentes no vacunados previamente.

- Vacunación selectiva de grupos de riesgo. Indicaciones en grupos de riesgo: ― Personal con riesgo de exposición laboral (personal sanitario, estudiantes de medicina o enfermería, y cualquier actividad con riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales).

― Pacientes atendidos en Centros de discapacitados mentales, las personas que conviven con ellos y el personal de instituciones que los custodian.

― Convivientes de portadores HBsAg (+) o con enfermos agudos por VHB.

― Recién nacidos de madres portadoras HbsAg (+).

― Pacientes en programas de hemodiálisis.

― Pacientes en programas de trasplantes.

― Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada.

― Promiscuos sexuales (homosexuales, heterosexuales y bisexuales, pacientes con ETS).

― Viajeros a áreas endémicas con prevalencia media/alta de VHB y conductas de riesgo.

― ADVP.

― Personas que utilizan técnicas de medicinas alternativas (acupuntura, punciones...) o que son sometidos a técnicas médicas que comporten manipulación frecuente de mucosas y tejido celular subcutáneo (punciones de cavidad bucal, inserción de agujas iontoforéticas para lipolisis...).

― Reclusos de instituciones penitenciarias, etc.

Profilaxis de postexposición. Se realiza con la vacuna + IGHB (vía i.m.), en las siguientes circunstancias:

― Recién nacidos de madres con AgHBs (+): IGHB (0,5ml) administrada en las primeras 8-12 horas y asociada a vacunación anti-HB.

― Lactantes menores de 12 meses en contacto con personas que tienen una infección aguda por VHB (familiares o personas que los cuidan): IGHB (0,5ml) administrada lo antes posible y asociada a vacunación VHB.

― Contactos sexuales: IGHB (0,06 ml/kg peso, máximo de 5 ml) administrada en los primeros 14 días del contacto y asociada a vacunación VHB.

― Exposición percutánea o cutáneo-mucosa, siendo la fuente de exposición enfermos de hepatitis B aguda, individuos AgHBs (+) o fuente de exposición desconocida de alto riesgo:

1. Persona expuesta no vacunada: IGHB (0,06 ml/kg peso, máximo de 5 ml) administrada en las primeras 24-72 horas y asociada a vacunación VHB.

2. Persona expuesta vacunada Anti-HBs (+): no es necesaria la administración de IGHB. Debe repetirse el Anti-HBs y si es negativo dar dosis de refuerzo de vacuna.

3. Persona expuesta vacunada Anti-HBs (-): IGHB (0,06 ml/kg peso, máximo de 5 ml) administrada lo antes posible y asociada a vacunación VHB. En individuos que no han respondido como mínimo a 4 dosis de vacuna se prefiere la administración de dos dosis de IGHB (0,06 ml/kg peso, máximo de 5 ml) separadas por un mes de intervalo.

4. Persona expuesta vacunada Anti-HBs desconocido: repetir Anti-HBs. Si es negativo administrar IGHB (0,06 ml/kg peso, máximo de 5 ml) y dos dosis de refuerzo de vacuna VHB.

En personas vacunadas completamente no está indicada la profilaxis postexposición si se sabe que respondieron de forma adecuada a la vacuna. En pinchazos accidentales con agujas abandonadas (calle, parques,...) en niños vacunados completamente, no está indicada la vacuna ni la IGHB. Si no se han administrado las 3 dosis de vacuna debe completarse la serie y, según algunos expertos, administrar IGHB.

5.11.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

En España, debido a la descentralización sanitaria y a las transferencias a las Comunidades Autónomas, existen actualmente diferentes calendarios vacunales para la administración sistemática de vacunas. Según las Comunidades Autónomas se vacuna a los niños recién nacidos (a los 0, 2 y 6 meses ó 2, 4 y 6 meses de edad) y/o a los adolescentes (pauta 0, 1, 6 meses). En recién nacidos de más de 2.000 g de peso se administra la pauta habitual sin realizar anticuerpos postvacunales. En niños prematuros de madre HBsAg(-), la pauta se iniciará cuando alcancen los 2.000 g de peso. Los recién nacidos de madres HBsAg (+) se vacunarán antes de las 12 horas, cualquiera que sea su peso, administrándose además inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB: 0,5 ml im en las primeras 8-12 horas de vida), en sitios diferentes, completando la vacunación al 1º y 6º mes. En niños nacidos de mujeres con AgHBs negativo, la Asociación Americana de Pediatría (AAP) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC) recomiendan retrasar el inicio de la pauta vacunal hasta los 2-6 meses de edad si no se dispone de vacuna de hepatitis B sin timerosal (derivado mercurial), para reducir la posible toxicidad asociada a este componente.

En hemodializados, situaciones de postexposición, grupos de difícil colaboración (drogadictos y reclusos) o cuando se precise protección rápida (viajeros internacionales) se recomienda seguir la pauta 0-1-2-12. Hay que insistir en que la pauta 0-1-6 es de referencia, y que alteraciones moderadas de la misma no afectan al resultado final de la vacunación. Las pautas interrumpidas por cualquier motivo se recomienda continuarlas sin volver a empezar.

En general, no se recomienda verificación de la seroconversión tras la vacunación universal, pero sí en recién nacidos hijos de madres AgHBs (+), inmunodeprimidos, pacientes en hemodiálisis, personas VIH (+), contactos sexuales con portadores crónicos, en expuestos tras contacto percutáneo y en trabajadores expuestos habitualmente a tal riesgo biológico. En éstos se realizará estudio de marcadores postvacunales (determinación del Anti-HBs) 1 a 3 meses después de completar la serie. Si tiene < 10 UI/ml de Anti-HBs y es HBSAg negativo se administrarán otras 3 dosis de vacuna.

En recién nacidos y lactantes la vacuna se administra por vía intramuscular en la región anterolateral del muslo, a nivel del vasto externo. En niños mayores, adolescentes y adultos se administra en el músculo deltoides. Nunca se administrará en el glúteo, intradérmica ni intravenosa. En niños hemofílicos y en trombopénicos se puede administrar por vía subcutánea y muy lentamente, por el riesgo de hemorragia. Hay que agitar el preparado para resuspender los componentes adecuadamente.

En la tabla 13 se especifican las dosis recomendadas de las dos vacunas existentes en el mercado.

5.11.7. EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios de la vacuna recombinante son escasos. Menos del 2% de los vacunados experimentan enrojecimiento local y el 5-20% presentan efectos sistémicos leves, con fiebre moderada, cefalea, astenia y náuseas. Estas manifestaciones tienden a disminuir a las 24-48 horas. Son menores en niños y adolescentes que en adultos. Se han comunicado algunas reacciones de hipersensibilidad (urticaria, prurito, edema, asma...) probablemente debido al conservante tiomersal. Manifestaciones más graves como eritema nudoso, uveítis, glomerulonefritis o síntomas extrahepáticos de la hepatitis B son excepcionales.

Sigue sin confirmarse que la vacuna de hepatitis B pueda causar o precipitar enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida esclerosis múltiple, y los datos disponibles en este momento, no demuestran asociación causal entre la vacuna y la aparición de este tipo de patologías.

5.11.8. CONTRAINDICACIONES

Sólo la anafilaxia a alguno de sus componentes, las reacciones graves y la fiebre alta son contraindicaciones. Las mujeres embarazadas pueden ser vacunadas en cualquier momento de la gestación.

5.11.9. INTERACCIONES

No existe interacción con ninguna otra vacuna y se puede administrar con cualquiera de ellas, incluso con las de gérmenes vivos. Sólo se recomienda no mezclarlas en la misma jeringa, e inocular en sitios diferentes.

5.11.10. CONSERVACIÓN

La vacuna frente al VHB debe conservarse entre + 2ºC y + 8ºC y no se puede congelar. La validez es de tres años cumpliendo las condiciones de conservación.

5.11.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

* No contiene tiomersal

En hospitales y centros de salud se dispensa la vacuna de forma gratuita para los pacientes incluidos en grupos de riesgo y para el personal sanitario.

Las Comunidades Autónomas facilitan la vacuna en los programas de vacunación sistemática para adolescentes y/o recién nacidos.

5.12. PAROTIDITIS

5.12.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

5.12.1. EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia mundial. La parotiditis tiene una distribución universal, siendo más frecuente al final del invierno y en primavera. Desde la introducción de la vacunación la incidencia de la enfermedad ha disminuido notablemente. En la actualidad los casos aparecen sobre todo en niños de 10 a 14 años de edad, y se producen brotes esporádicos en poblaciones con alta tasa de vacunación, donde los afectados son preferentemente adolescentes y adultos jóvenes. En los últimos años se han encontrado brotes epidémicos en niños por debajo de los 11 años vacunados con una sola dosis de vacuna que contenía la cepa Rubini, que, como posteriormente se comentará, ha demostrado tener una menor efectividad.

Incidencia en España. Actualmente la incidencia de la enfermedad ha disminuido en un 97% con respecto a los primeros años de la década de los 80. En 1.998 se declararon en España 2.857 casos de parotiditis (7,26 casos/100.000 habitantes). Esta tendencia decreciente se ha visto alterada; así en 1999 se registró una tasa de 10,52 y en 2000 de 23,52 casos/100.000 habitantes. Los casos más recientes podrían estar relacionados con un fallo vacunal primario. En los últimos años se observa una pérdida del patrón estacional de la enfermedad.

Reservorio. El reservorio del virus de la parotiditis es exclusivamente humano. Modo de transmisión. Se transmite por diseminación de gotitas de secreciones de las vías respiratorias y por contacto directo con la saliva de la persona infectada. Periodo de transmisión. Generalmente se limita al día o los dos días previos y los 5 días posteriores al inicio de la tumefacción parotídea, pero puede extenderse desde 7 días antes hasta 9 días después del comienzo de la misma. Periodo de incubación. El período de incubación de la enfermedad es de 2-3 semanas.

5.12.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El virus de la parotiditis es un Paramyxovirus perteneciente a la familia Paramyxoviridae, que contiene RNA de simetría helicoidal y envoltura.

5.12.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

La vacuna frente a la parotiditis es una vacuna de virus vivos atenuados. Existen más de 10 cepas vacunales en uso en todo el mundo. La cepa más utilizada es la Jeryl Lynn, que forma parte de la composición de vacunas combinadas frente a sarampión-parotiditis-rubéola (PRIORIX® y VACUNA TRIPLE MSD®) y de la vacuna antiparotiditis monovalente (VACUNA ANTIPAROTIDITIS MSD®); esta cepa se atenúa mediante pases en huevos embrionarios de gallina y cultivos celulares de embrión de pollo. En la especialidad TRIVIRATEN® (sarampión-parotiditis-rubéola) se utilizan cepas virales Rubini, que son reproducidas en cultivos de células diploides humanas. La cepa Urabe, de alta eficacia, dejó de utilizarse por el mayor número de efectos adversos.

Existen preparados antiparotiditis tanto monovalentes como combinados en forma de vacuna triple vírica (ver apartado 6.3.).

En su forma monovalente la vacuna se presenta en dosis de 0,5 ml (liofilizado más disolvente). Contiene no menos de 5.000 unidades DICT50 (20.000 unidades DICT50 en algunas especialidades) y neomicina.

5.12.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Tras la vacunación se consiguen tasas de seroconversión entorno al 97% (algo inferiores en adultos: 92-95%). La eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad oscila entre el 75% y el 91%, habiéndose demostrado que la cepa Rubini protege menos que la vacuna que contiene Jeryl Lynn, lo que ha provocado que en las Comunidades Autónomas donde se administró esta cepa, la incidencia de la enfermedad se haya multiplicado en los últimos años. Por este motivo, la vacuna que contiene la cepa Rubini debe emplearse únicamente en aquellas personas en la que no pueda utilizarse la Jeryl Lynn, como puede ser en personas con antecedentes de reacción anafiláctica a las proteínas del huevo o a la neomicina.

La duración de la inmunidad se prolonga probablemente durante toda la vida, aunque es posible que en ello jueguen un importante papel los contactos con el virus salvaje posteriores a la vacunación.

La vacunación de un individuo susceptible tras la exposición al virus salvaje no confiere protección clínica ni altera la severidad de la enfermedad. Existen evidencias que sugieren que la vacunación masiva durante un brote de parotiditis puede contribuir a su detención.

5.12.5. INDICACIONES

Se recomienda la vacunación universal de la población infantil. También se indica la inmunización de adolescentes y adultos que sin haber padecido la enfermedad, no hayan sido vacunados previamente.

5.12.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Pauta de vacunación en la población infantil. Se administrarán dos dosis de vacuna triple vírica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6 años (preferiblemente entre los 3-4 años) como refuerzo inmunógeno y para paliar posibles fallos vacunales primarios o secundarios.

El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administración de una dosis de triple vírica a los 11-13 años de edad para los niños que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 años.

Pauta de vacunación en la población adulta. Se administrará una sola dosis de vacuna.

La vía de administración indicada es la subcutánea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida.

5.12.7. EFECTOS SECUNDARIOS

Son, en general, poco frecuentes.

― Aparición de infección subclínica, atenuada y no transmisible.

― Febrícula: es el síntoma más frecuente, y puede ir acompañado de cierta tumefacción parotídea de aparición a los 10-14 días de la administración de la vacuna.

― Prurito, exantema y púrpura trombocitopénica: en general poco frecuentes y de corta duración.

― Riesgo estimado de encefalitis (en los 30 días posteriores a la vacunación): 1 caso cada 2.500.000 de dosis. ― Meningitis aséptica (a las 2-3 semanas de la vacunación): 1 caso cada 1-2.000.000 de dosis con la cepa Jeryl Lynn y 1 caso cada 1.000-20.000 dosis con cepas Urabe.

― Rara vez pueden aparecer: convulsiones febriles, artritis, miositis aguda, sordera neurosensorial y orquitis. La administración de vacuna en personas que han sufrido la enfermedad, o que han sido previamente vacunadas, no suele comportar ningún riesgo.

5.12.8. CONTRAINDICACIONES

- Las generales de todas las vacunas.

― Embarazo: las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el riesgo teórico que ésta podría suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en los tres meses siguientes a la vacunación.

― Inmunodeficiencias primarias o secundarias y terapias inmunosupresoras. Puede administrarse a pacientes con leucemia en remisión que no hayan recibido quimioterapia en los últimos 3 meses y a pacientes sometidos a terapia esteroidea de corta duración (menos de 2 semanas).

― Se recomienda la inmunización con vacuna triple vírica de los niños infectados por el virus VIH asintomáticos o con escasas manifestaciones clínicas, y cuando aún no existe un deterioro importante del sistema inmunológico, a los 12 meses. Debe administrarse profilaxis postexposición con inmunoglobulina humana a estos pacientes tras un contacto con parotiditis, a pesar de haber sido vacunados.

― Hipersensibilidad conocida a la neomicina.

― Enfermedad febril grave.

― Actualmente se ha comprobado que la hipersensibilidad a las proteínas del huevo no constituye una contraindicación absoluta para la vacunación, si bien han de extremarse las precauciones en individuos que han padecido una reacción anafiláctica al huevo. La vacuna que contiene la cepa Rubini se desarrolla en células diploides humanas, pudiendo administrarse ante una sospecha fundada de anafilaxia a proteínas del huevo (ver apartado 6.3.).

No constituyen contraindicación la tuberculosis ni la historia familiar o personal de convulsiones.

5.12.9. INTERACCIONES

Debe evitarse la aplicación de la vacuna al menos 2 semanas antes y varios meses después de la administración de gammaglobulinas o hemoderivados (ver tabla 6, apartado 3.5.). Debe transcurrir al menos un mes entre la administración de dos tipos de vacunas de virus vivos diferentes.

Administración simultánea con otras vacunas. Se administra habitualmente en combinación con las vacunas antirrubéola y antisarampión, y se puede simultanear con la DTP, varicela, hepatitis B, antimeningococo C conjugada, antineumocócica conjugada, Haemophilus influenzae tipo b, y la vacuna antipolio tanto la oral como la parenteral.

5.12.10. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE

Tanto las formas monovalentes como las combinadas deben conservarse entre + 2oC y + 8oC. Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de ella. El disolvente puede mantenerse a temperatura ambiente.

Vacunas . Ver apartado 6.3.