5.13. POLIOMIELITIS

5.13.1 EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia mundial. En el año 1988 la Organización Mundial de la Salud aprobó el objetivo de alcanzar la erradicación mundial de la poliomelitis en el año 2000, por lo que como resultado de las políticas activas de inmunización, se ha producido una drástica disminución de la incidencia de la enfermedad, lo que ha llevado a la práctica desaparición en los países desarrollados. Sin embargo, en muchos países en vías de desarrollo esta enfermedad continúa siendo una infección endémica y la poliomielitis paralítica es aún un importante problema de Salud Pública.

Incidencia en España. En 1989 se declararon en España 2 casos de la enfermedad (un caso importado y otro probablemente asociado a la vacuna de virus vivos atenuados). Desde entonces sólo se ha declarado en nuestro país un caso de poliomielitis paralítica, asociado a la VPO, en 1999. En 1997 se inició el Sistema de Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda en menores de 15 años en el proceso de certificación de la erradicación de la polio en Europa.

Reservorio. Es exclusivamente humano y está constituido sobre todo por individuos con infección inaparente.

Mecanismo de transmisión. Se transmite fundamentalmente por contacto directo de individuos susceptibles con secreciones respiratorias y heces de infectados, aunque también es posible la transmisión por vía transplacentaria y por mecanismo indirecto a través de fómites contaminados y aguas residuales.

Periodo de transmisibilidad. En las secreciones faríngeas se detecta el virus desde las 36 horas de la instauración de la infección hasta 1 ó 2 semanas después, y en las heces desde las 72 horas tras la exposición hasta 5 semanas después, o incluso más.

Periodo de incubación. Lo más habitual es que su duración sea de 7 a 14 días, aunque puede variar entre 3 y 35 días.

5.13.2. AGENTE ETIOLÓGICO

Los poliovirus son virus RNA pertenecientes al género Enterovirus y a la familia Picornaviridae. Existen tres serotipos de poliovirus (serotipos 1, 2 y 3).

5.13.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

Existen dos tipos de vacunas disponibles frente a la poliomielitis.

― VIPa: vacuna inactivada inyectable de potencia aumentada (tipo Salk). La baja potencia inmunógena de los primera vacunas VIP llevó a la obtención de la VIPa que desde la década de los 70 ha ido sustituyéndola. En la actualidad la VIPa es la vacuna de elección en algunos países en los que no hay casos de polio. Cada dosis contiene 40 unidades antigénicas D del serotipo 1; 8 unidades antigénicas D del serotipo 2; y 32 unidades antigénicas D del serotipo 3. Es la vacuna inactivada utilizada en España. Se presenta también en forma de vacunas combinadas (ver capítulo 6, vacunas combinadas).

― VOP: vacuna oral con virus vivos atenuados o vacuna de Sabin. Se prepara con suspensiones de cepas de neurovirulencia atenuada de los tres serotipos de poliovirus, obtenidas por pases sucesivos en cultivos de células diploides. Cada dosis contiene 1 x 106 DICT50 del serotipo 1; 1 x 105 DICT50 del serotipo 2; y 1 x 105,5 DICT50 del serotipo 3.

Pueden contener neomicina, estreptomicina y polimixina B.

5.13.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Tras la administración de tres dosis de VIPa se consiguen tasas de seroconversión frente a los tres poliovirus del 100%. La inmunidad conferida por estas nuevas vacunas es muy duradera y, a diferencia de las antiguas vacunas parenterales, no necesitan dosis de recuerdo una vez completado el calendario vacunal a los 4-6 años.

Tras la administración de 3 dosis de vacuna, la inmunogenicidad de la VOP es superior al 95% de los vacunados. La aplicación de la pauta vacunal con VOP produce una respuesta inmunitaria intensa, no requiere la administración de dosis regulares de recuerdo. Las vacunas orales (VOP) tipo Sabin proporcionan inmunidad general e inmunidad local intestinal, con una eficacia vacunal >97%. Además, con el uso de estas vacunas se produce el fenómeno de "vacunación en cadena" al contaminarse los sujetos susceptibles por los virus vacunales eliminados por los individuos que han recibido este tipo de vacuna. Por esta razón, la OMS recomienda el uso de VOP en los países en vías de desarrollo donde existen casos de poliomielitis.

5.13.5. INDICACIONES

― Vacunación sistemática de la población infantil.

― Vacunación del adulto:

· Viajeros a zonas endémicas o en las que exista epidemia.

· Miembros de comunidades o grupos en los que se han producido casos de enfermedad por el virus salvaje.

· Trabajadores de laboratorio que manipulan muestras que contengan poliovirus.

· Personas no vacunadas en estrecho contacto con niños que van a ser vacunados con VOP (convivientes, personal sanitario y personal de guardería) Situaciones en las que se indica la utilización de vacuna de virus vivos atenuados.

― Vacunación sistemática de niños sanos.

― Niños no vacunados o vacunados de forma incompleta con riesgo inmediato de exposición al virus. Situaciones en las que se indica exclusivamente la utilización de vacuna de virus inactivados. ― Personas inmunodeprimidas no vacunadas.

― Personas infectadas por el VIH, sintomáticas o asintomáticas.

― Personas que conviven con individuos inmunodeficientes, incluidos los infectados por el VIH.

― Personas ingresadas en hospitales que precisen ser vacunados.

― Adultos no inmunizados, o inmunizados de forma incompleta, que conviven con niños a los que se administra VOP.

― Adultos no inmunizados, o parcialmente inmunizados, con riesgo futuro de exposición al virus. ― Individuos que no aceptan la VOP.

5.13.6. PAUTA DE VACUNACIÓN

Pauta de administración en la edad infantil de vacuna de virus vivos atenuados(VOP). Se administra a todos los niños a partir de los 2-3 meses de edad, en tres dosis iniciales separadas por un intervalo de 4-8 semanas, seguidas de una cuarta dosis a los 15-18 meses y una quinta a los 4-6 años.

En los niños en los que no se completó la vacunación será suficiente administrar las dosis que falten hasta completar un total de tres, sin que sea necesario iniciar de nuevo la pauta vacunal.

Pauta de administración en la edad infantil de vacuna de virus inactivados de potencia aumentada (VIPa).

La pauta vacunal es similar a la descrita para la VOP, tanto para la formulación trivalente como para las presentaciones combinadas.

Pauta de vacunación secuencial con VIPa y VOP.

Consiste en administrar dos primeras dosis de VIPa y completar la pauta con VOP. La base de este esquema consiste en que las dos dosis de VIPa inducen inmunidad humoral suficiente para prevenir los casos raros de enfermedad paralítica en los vacunados, secundarios al uso de VOP, consiguiéndose, al término de la vacunación, inmunidad humoral y local.

El Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría (AEP) 2001-2002, recomienda la administración de 4 dosis de VIP para la inmunización sistemática en la edad infantil (2, 4, 6 y 15-18 meses de edad). La administración de una 5ª dosis (3-6 años de edad) estaría condicionada por la situación epidemiológica, el control sanitario de poblaciones inmigrantes, de la disponibilidad de vacuna combinada DTPa-VIP, etc (ver capítulo 7, calendarios vacunales).

Pauta de administración en la edad adulta.

La vacuna de elección es la de virus inactivados, debido al mayor riesgo de presentación de enfermedad paralítica en el adulto tras la administración de VOP.

Se administran 3 dosis de vacuna (a los 0, 2 y 6-12 meses). En caso de que sea necesario acelerar la vacunación puede reducirse a un mes el intervalo entre dosis, e incluso administrar solamente dos dosis separadas por un mes de intervalo.

Vacunación del adulto en contacto con niños que van a ser vacunados con VOP (previa a la vacunación del niño):

― Adulto no inmunizado: 2 dosis de vacuna inactivada separadas por un intervalo de 1 mes.

― Adulto parcialmente inmunizado: sólo es necesaria 1 dosis de vacuna.

Vía de administración.

― VOP: vía oral.

― VIPa: vía subcutánea o intramuscular (en zona superior del muslo o en deltoides).

5.13.7. EFECTOS SECUNDARIOS

No se han descrito síntomas específicos tales como vómitos y cefaleas como consecuencia de la vacunación frente a la polio.

En raras ocasiones se ha observado asociación temporal entre la administración de la vacuna atenuada tipo Sabin y la aparición de signos y síntomas de poliomielitis paralítica (1 caso por cada 2,5-3,3 millones de dosis administradas, generalmente tras la administración de la primera dosis).

5.13.8. CONTRAINDICACIONES

― Hipersensibilidad a los componentes del preparado.

― Durante el embarazo no se puede administrar ninguna vacuna de virus vivos. Puede utilizarse la VIPa en caso de que la posibilidad de exposición sea elevada.

Hay que tener en cuenta las situaciones en las que se recomienda exclusivamente el uso de la vacuna de virus inactivados (inmunosupresión, infección por VIH, convivientes de inmunodeprimidos, etc.), que se presentan en el apartado de indicaciones.

En casos de diarrea aguda es preferible aplazar la vacunación con VOP. En caso de niños con diarrea a los que se haya administrado una dosis de VOP, ésta debe repetirse en cuanto sea posible, con el fin de reparar pérdidas en la vacunación y/o interferencias con otros enterovirus.

No es necesario interrumpir la lactancia, ni siquiera una toma aislada.

5.13.9. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE

VOP: entre + 2ºC y + 8ºC, sin sobrepasar esa temperatura durante su transporte.

VIPa: entre + 2ºC y + 8ºC, sin sobrepasar los 22ºC durante su transporte.

5.13.10. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

*Vacunas registradas en el mercado español

EC: envase clínico.

* dosis inmunizante: 2 gotas

** dosis inmunizante: 3 gotas

5.14. RABIA

5.14.1. EPIDEMIOLOGÍA

La rabia es una enfermedad vírica del SNC en la que se produce un cuadro de encefalomielitis aguda que en 2-6 días, y a veces mas, evoluciona desde la paresia o parálisis, espasmos deglutorios (hidrofobia), delirio, convulsiones hasta la muerte, que generalmente se produce por parálisis respiratoria. No existe en la actualidad ningún fármaco eficaz antiviral.

Ocurre en muchos países, con 40.000-60.000 muertes humanas anuales, siendo Bangladesh, Bolivia, China, Ecuador, Etiopía, Méjico, India, Filipinas y Tailandia los países en los que constituye un importante problema. El riesgo de sufrir una mordedura potencialmente rabiosa en expatriados viviendo en países endémicos se ha calculado en torno al 2% anual.

Incidencia en España. Rabia humana: desde 1975 no se ha declarado ningún caso. Rabia animal: desde 1977 no se ha decalarado ningún caso de rabia salvaje ni doméstica en la península, pero si en Ceuta y Melilla, donde se han detectado 104 casos en el período 1985-1999, lo que supone un promedio anual de 5,6 casos. Desde 1987 se han detectado 5 murciélagos rabiosos infectados por European Bat Lyssavirus 1 (EBL1) que produjeron agresiones a personas y otros 7 murciélagos no agresores, por lo que en España se han encontrado hasta la fecha 12 murciélagos rabiosos (en Valencia, Granada, Sevilla, Murcia y Huelva). El murciélago hortelano (Eptesicus serotinus) es un quiróptero insectívoro común en nuestras ciudades y que sólo ataca al hombre al ser agredido, o recogido, o por quedarse encerrado en habitaciones durante la noche.

Ante la inexistencia de rabia salvaje y doméstica en la Península en la actualidad, algunos gobiernos autonómicos (como los de Andalucía, Galicia, Cataluña y País Vasco) han dejado como voluntaria la vacuna antirrábica canina. Esta opción es contraria a la opinión del Consejo General de Colegios de Veterinarios de España, que sigue recomendando la vacunación anual obligatoria contra la rabia de perros y gatos en toda España, por el riesgo de reintrodución de rabia salvaje a través de los Pirineos y de rabia callejera a través del Estrecho.

Reservorio. Los animales que actúan más frecuentemente como reservorio son el perro en los países tropicales, las mofetas en Norteamérica y los zorros en Europa. Otros mamíferos que pueden transmitir la enfermedad por mordedura son los gatos, chacales, mapaches, mangostas, monos y murciélagos insectívoros (Eptesicus, Myotis y Pipistrellus). La vacunación oral es la mejor forma de combatir la rabia salvaje, con ejemplos de éxito en 15 países de la Unión Europea, pero con fracaso (por aplicación deficiente) en la Europa del Este. En nuestras fronteras se exige a los animales importados un certificado sanitario de origen y un certificado de reconocimiento sanitario o certificación de cuarentena en España. Todas estas medidas deberían ser suficientes para que la rabia, salvo casos esporádicos, no volviera a instalarse en la Península.

Hoy día, el riesgo real de rabia se encuentra en las agresiones por animales en Ceuta y Melilla y en las producidas por murciélagos en la Península. Mecanismo de transmisión. Se transmite desde determinadas especies animales al hombre por contacto directo mediante mordeduras (saliva de animales o murciélagos insectívoros) o lamidos sobre zonas con pérdida de continuidad dérmica o mucosas. Rara vez por inhalación (aerosoles de las cuevas con murciélagos hematófagos infectados), en el manejo de muestras en laboratorios específicos (a través de células de tejidos infectados en el laboratorio), o en la transmisión corneal en trasplantes desde donantes positivos no diagnosticados.

Período de incubación. Varía entre 5 días y más de 1 año (promedio de 2 meses). Esta variabilidad va en función del inóculo y de la puerta de entrada (riqueza de inervación y proximidad al encéfalo).

5.14.2. AGENTE ETIOLÓGICO

Virus de tipo RNA lineal, monocatenario, con polaridad negativa, en forma de bala, recubierto y con un tamaño de180 por 75 nm. Taxonómicamente incluido en la familia de los Rhabdoviridae, género Lyssavirus. El virus es muy sensible a detergentes catiónicos, alcohol, fenol, éter, ácidos, calor a 30-50ºC, radiaciones y a la desecación.

Posee 5 genes que codifican proteínas. Las glucoproteínas de superficie constituyen el antígeno G que induce la formación de anticuerpos neutralizantes protectores frente al virus clásico y a otros serotipos. Los serotipos descritos son: serotipo 1 (virus clásico y de las cepas vacunales), serotipo 2 (Lagos-Bat), serotipo 3 (Mokola), serotipo 4 (Duvenhage), serotipo 5 (EBL-1), serotipo 6 (EBL-2) y recientemente se ha descrito el Australian Bat Lyssavirus (ABL). En España se han descrito casos en perros y otros mamíferos del serotipo 1 y en solo seis casos desde 1987-1999 en murciélagos insectívoros, siendo últimamente el serotipo EBL-1 el descrito. Ambos virus son neutralizados por los anticuerpos inducidos por las vacunas antirrábicas para humanos utilizadas actualmente en países desarrollados y por los anticuerpos contenidos en los preparados de imunoglobulina antirrábica (IGR) de origen humano disonibles en nuestro medio.

5.14.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

1. Vacuna HDCV (Human Diploide Cell Vaccine), suspensión concentrada, estabilizada y liofilizada, de virus rábico, cepa Wistar Pitman-Moore 1503-3M cultivados en células diploides humanas e inactivada con beta-propiolactona. La potencia de la vacuna reconstituida no debe ser inferior a 2,5 UI por ml. (Patrón Referencia Biológica de la OMS). Contiene neomicina (máximo 150 mcg) y trazas de albúmina de suero bovino. En seco tiene color blanco crema y al reconstituirse toma color rosado/rojo. Debe inyectarse inmediatamente después de la reconstitución (antes de 1 hora) por vía intramuscular. Es la vacuna disponible en España.

2. Otras vacunas (con un perfil similar)

- Vacuna RVA (Rabies Vaccine Adsorbed) en células diploides de pulmón de mono Rhesus. Inactivada y adsorbida en fosfato de aluminio.

- Vacuna PCEV (Purified Chick Embrio Vaccine)

- Vacuna PDEV (Purified Duck Embrio Vaccine)

- Vacuna PVRV (Purified Vero cell Rabies Vaccine)

5.14.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

La vacuna utilizada en España (HDCV) es muy inmunógena, detectándose títulos elevados de anticuerpos específicos protectores en prácticamente el 100% de los vacunados tras la administración de la tercera dosis. Estos anticuerpos persisten al menos hasta 2 años después de la vacunación. Debe realizarse titulación de anticuerpos séricos antirrábicos, tras la administración de la pauta de primovacunación, en las siguientes situaciones:

- Inmunocomprometidos.

- Individuos vacunados con preparados diferentes a HDCV. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que a individuos expuestos durante un viaje a países en vías de desarrollo, se le haya aplicado una vacuna menos inmunógena a la utilizada en nuestro país y/o con una pauta inadecuada.

- Individuos con riesgo de exposición laboral al virus de la rabia.

Las mordeduras de perro, gato, zorros o murciélagos insectívoros en nuestro país, deben tratarse con los mismos preparados vacunales antirrábicos (vacuna HDCV e IGR específica), ya que los anticuerpos fabricados protegen frente a los diferentes serotipos.

La Comisión de Laboratorios de Referencia y Expertos del Instituto Pasteur recomienda que el título mínimo de anticuerpos antirrábicos para la protección frente a la enfermedad, determinado por ELISA, sea de 1 UE/ml (UE/ml=UI/ml).

Se han descrito fracasos en cuatro circunstancias:

1. Retraso en la aplicación del tratamiento de inmunoprofilaxis

2. Fallo en el protocolo de limpieza de heridas

3. Utilización de esquemas subóptimos de vacunación

4. Omisión de la inmunización pasiva con IGR específica en los casos en los que está indicada.

5.14.5. INDICACIONES

Vacunación pre-exposición La edad mínima de vacunación es de 1 año. ― Personal de laboratorio que trabaja con virus rábico.

― Personal de ciertas Unidades asistenciales que puedan atender enfermos positivos (Melilla, Ceuta...) ― Personas que trabajan en actividad laboral que implica alto riesgo (veterinarios, cuidadores de animales, cazadores, trabajadores de zoológicos).

― Personal municipal de Centros de Protección animal y lazeros.

― Viajeros que van a permanecer más de un mes en países de altaenzootia.

― Viajeros con destino a países de alta enzootia de rabia vulpina que, independientemente del tiempo de estancia, realicen actividades especiales como escalada y montañerismo.

- Viajeros, adultos y niños, a áreas enzoóticas de alto riesgo con difícil accesibilidad a Servicios Médicos.

La historia de vacunación previa no elimina la necesidad de aplicar profilaxis tras una exposición al virus.

Vacunación post-exposición. Tras mordeduras con exposición menor o mayor de animales o murciélagos insectívoros agresores.

Tras el contacto con el animal rabioso o sospechoso debe realizarse tratamiento local de la herida de forma inmediata: lavado con agua jabonosa a chorro al menos durante cinco minutos, desinfección con amonio cuaternario o, en su defecto, alcohol de 70º o solución acuosa la 10% de povidona iodada. No se debe suturar la herida. Se debe realizar profilaxis antitetánica (con vacuna monovalente o Td, según proceda) y antimicrobiana (amoxicilina-clavulánico). Después se considerará de forma individual cada caso para la aplicación de inmunoprofilaxis específica activa y pasiva, de acuerdo con los criterios de la O.M.S.

En la tabla 14 se expone la guía para el tratamiento post-exposición frente a la rabia.

Tabla 14.- Guía para el tratamiento post-exposición frente a la rabia.

La exposición a roedores, conejos y liebres rara vez requiere tratamiento específico.

En zonas de bajo riesgo se puede retrasar el inicio del tratamiento si el animal (gato o perro) es observado.

Período de observación de perros y gatos; los demás animales y los murciélagos agresores en todo caso deben ser sacrificados para su estudio en el Laboratorio de Referencia.

Inmunoglobulina antirrábica (vial de 2 ml con 300 UI): 20 UI/Kg tanto en niños como en adultos, la mitad infiltrada alrededor de la herida y el resto intramuscular, y si se hubiera administrado la primera dosis de vacuna se puede dar la gammaglobulina en cualquier momento dentro de los primeros 7 días desde la dosis inicial de vacuna .

Fuente: Comité de Expertos de la OMS sobre la rabia. (OCTAVO-INFORME) Ginebra: OMS, 1992.

5.14.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Vacunación pre-exposición.

Tres dosis por vía intramuscular de 1 ml de vacuna HDCV en los días (0), (7), (21 ó 28). Si existe exposición continuada se recomienda la determinación de anticuerpos neutralizantes cada 6 ó 24 meses (según caso), y la administración de una dosis de recuerdo si los títulos son menores de 1 UI/ml por ELISA o < 1/32 por test de RFFIT.

Vacunación post-exposición (siempre tras el tratamiento local correcto de la herida). 1. Individuos previamente inmunizados. Sólo requieren dosis con vacuna HDCV los días (0) y (3), no siendo necesaria la aplicación de IGR específica. Se incluyen:

- Individuos con historia de vacunación completa (pre o postexposición) con vacuna tipo HDCV

- Individuos con historia de vacunación completa con vacuna "diferente" a HDCV, si presentan anticuerpos neutralizantes a título suficiente

- Individuos con historia de vacunación con vacuna HDCV pero con un esquema de vacunación diferente al estándar utilizado para esta vacuna, si presentan anticuerpos neutralizantes a título suficiente.

En los casos no incluidos en estos grupos debe aplicarse esquema de 5 dosis de HDCV (dosis 1 ml vía i.m.) y aplicación de IGR específica si procede.

2. Individuos no vacunados previamente. Debe aplicarse esquema vacunal de cinco dosis de HDCV (dosis 1 ml vía i.m.) en los días (0), (3), (7), (14) y (28-30). Otro esquema aceptado ("IM-ABREVIADO-MULTISITIO") es el de cuatro dosis de vacuna HDCV (dosis 1 ml vía i.m.) aplicadas los días (0), (7) y (21): en este esquema se aplican dos dosis en zonas anatómicas distintas el día cero (0) y una sola dosis los días (7) y (21).

No debe olvidarse que en casos que en la Tabla 14 presenten indicación de vacunación inmediata e Inmunoglobulina antirrábica humana (IGR), esta última se aplicará el día (0), en dosis de 20 UI/Kg. peso, infiltrando la mitad del vial alrededor de la zona lesionada y la otra mitad por vía i.m. en masa glútea contralateral (si se inicia la vacunación antirrábica el día (0), nunca debe aplicarse IGR más allá del 8º día de iniciada la vacunación).

5.14.7. EFECTOS SECUNDARIOS

Pueden aparecer ligeras reacciones locales (30-75%) a las 24-48 horas de la administración, en forma de dolor, eritema, hinchazón o prurito.

Se han descrito reacciones sistémicas (20%), como cefaleas, mialgias, vértigo o nauseas. Rara vez Síndrome de Guillain Barré, sin secuelas. Las reacciones anafilácticas son excepcionales, siendo más frecuentes al recibir dosis de recuerdo y a los 2-21 días tras la vacunación. Se han descrito reacciones similares a la enfermedad del suero a los 2-21 días de la vacunación (menos del 5% de los vacunados); estas reacciones pueden deberse a restos de albúmina en los lotes vacunales.

Otras complicaciones neurológicas se describen con el uso de vacunas de tejido cerebral (no utilizadas hoy en España). Las de tipo HDCV, rara vez producen reacciones adversas. Las vacunas purificadas por ultracentrifugación zonal son muy poco reactogénicas.

5.14.8. CONTRAINDICACIONES

Dada la gravedad del cuadro clínico, que puede llevar a la muerte si no se trata con inmunoprofilaxis específica, las contraindicaciones no existen en el balance riesgo/beneficio en caso de mordedura por animal con rabia. El embarazo y lactancia no constituyen contraindicación para la profilaxis postexposición si está indicada. No contraindicada en la infancia (las dosis en niños son iguales que en adultos). Las reacciones locales o sistémicas leves no contraindican continuar con la vacunación. En inmunocomprometidos y en corticoterapia de altas dosis, tras la aplicación de la pauta completa, hay que valorar título de anticuerpos neutralizantes.

5.14.9. INTERACCIONES

En algunas ocasiones se ha postulado el "esquema vacunal ID (vía intradérmica)" con HDCV (que es también inmunógeno), a dosis de 0,2 ml en localizaciones de DOS sitios, o de OCHO sitios, pero en España no es aconsejable de acuerdo con el Ministerio de Sanidad. En individuos que están recibiendo profilaxis antipalúdica con cloroquina no está indicado este esquema ID, pues inhibe la respuesta inmune a la vacuna.

5.14.10. CONSERVACIÓN

Debe conservarse entre + 2ºC y + 8ºC, sin congelar.

5.14.10. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

En el ser humano no pueden emplearse nunca vacunas atenuadas. La OMS ha reiterado que se deben abandonar las de tejido cerebral por su poder encefalitógeno.

En España se dispone de la siguiente vacuna:

La vacuna está disponible en los Centros Sanitarios de las Comunidades Autónomas con competencias transferidas o INSALUD.