5.15. RUBÉOLA

5.15. RUBÉOLA

5.15.1. EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia mundial. Antes de la introducción de la vacuna, la rubéola era una enfermedad endémica a escala mundial con ciclos epidémicos cada 6-9 años, y que afectaba sobre todo a la población infantil. En los países con alta cobertura vacunal la incidencia de esta enfermedad ha descendido drásticamente, modificándose su patrón epidemiológico de tal manera que en la actualidad la mayoría de los casos se producen en adultos jóvenes no vacunados. Estudios serológicos han demostrado que un 10% de los adultos jóvenes son susceptibles de padecer la enfermedad.

Incidencia en España. La vacunación antirrubéola se introdujo en España en 1979 y destinada inicialmente a niñas de 11 años, con el fin de evitar la embriopatía rubeólica. En 1980, con la introducción de la vacuna triple vírica, se inició la vacunación en la población infantil. Dado que en nuestro país la rubéola se considera como enfermedad de declaración obligatoria desde 1982, no existen datos suficientes para estimar el efecto que la introducción de la vacuna ha tenido sobre su incidencia. En el año 2.000 se declararon en España 345 casos de rubéola (0,87 casos/100.000 habitantes).

Reservorio. El reservorio del virus de la rubéola es exclusivamente humano.

Modo de transmisión. Se transmite por vía aérea a través de secreciones nasofaríngeas de la persona infectada. En el síndrome de rubéola congénita el contagio se produce por vía transplacentaria durante los primeros meses del embarazo.

Período de transmisión. Abarca desde la semana anterior a la aparición del exantema hasta al menos 5-7 días de la aparición del mismo. Los niños con síndrome de rubéola congénita eliminan el virus en grandes cantidades por las secreciones nasales, heces y orina incluso hasta 12 meses después del nacimiento.

Período de incubación. El periodo de incubación de la enfermedad es de 2-3 semanas. La mayoría de los pacientes desarrollan el rash de 14 a 17 días después de la exposición.

5.15.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El virus de la rubéola es un Rubivirus perteneciente a la familia Togaviridae. Es un virus de genoma RNA y está provisto de una cápsula lipídica.

5.15.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

En la actualidad se utilizan las vacunas de virus vivos atenuados, en concreto es la vacuna de la cepa Wistar RA 27/3 la única comercializada actualmente en España. Esta vacuna se obtiene tras diferentes pases del virus en células diploides humanas.

Cada dosis de vacuna contiene al menos 1.000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo de tejidos) y trazas de neomicina y, en algunas especilidades, kanamicina. El medio de liofilización pude contener sucrosa o sorbitol, aminoácidos y sales tampón.

Existen tanto preparados monovalentes como combinados en forma de vacuna triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis. Ver apartado 6.3.).

5.15.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

Tras la vacunación se obtienen proporciones de seroconversión del 95% al 100%. La cepa vacunal Wistar RA 27/3 induce la producción de anticuerpos humorales tipo IgM e IgG, así como anticuerpos secretores tipo IgA en la nasofaringe. Estudios de eficacia vacunal indican que el 90-95% de los vacunados quedan protegidos a la enfermedad clínica o la viremia asintomática. Se estima que la protección conferida por la vacunación tiene una duración mínima de 18 años, prolongándose probablemente durante toda la vida.

5.15.5. INDICACIONES

El objetivo de la vacunación es prevenir la embriopatía rubeólica, y se indica de forma selectiva para mujeres seronegativas en edad fértil y como vacunación universal de la población infantil, tanto niños como niñas, para impedir la libre circulación del virus y, por tanto, la aparición de epidemias que pudieran afectar a potenciales embarazadas seronegativas.

5.15.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Pauta de vacunación en la población infantil. Se administrarán dos dosis de vacuna triple vírica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6 años (preferiblemente entre los 3-4 años) como refuerzo inmunógeno y para paliar posibles fallos vacunales primarios o secundarios.

El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administración de una dosis de triple vírica a los 11-13 años de edad para los niños que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 años.

Pauta de vacunación en mujeres seronegativas en edad fértil. En estos casos se administra una única dosis del preparado monovalente, aunque también puede utilizarse la vacuna triple vírica. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunación por el riesgo teórico que puede suponer para el feto. Si detecta una mujer seronegativa embarazada, la vacuna debe administrarse de inmediato tras el parto.

Con frecuencia puede presentarse excreción nasofaríngea del virus vacunal (7-21 días tras la vacunación), pero no se han encontrado evidencias de la diseminación del virus vacunal a contactos susceptibles.

La vía de administración indicada, tanto para la forma monovalente como para la combinada, es la subcutánea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida.

5.15.7. EFECTOS SECUNDARIOS

La vacuna de la rubéola es bien tolerada en general. Los escasos efectos adversos descritos son fiebre, linfadenopatías, "rash", artralgias (generalmente de pequeñas articulaciones) y artritis (poco frecuente y generalmente transitoria). Se han descrito casos de trombopenia autolimitada, sin púrpura, y de neuritis periférica transitoria.

5.15.8. CONTRAINDICACIONES

Presenta, además de las contraindicaciones generales de las vacuna, las siguientes:

― Embarazo. Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el riesgo teórico que ésta podría suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en los tres meses siguientes a la vacunación. Actualmente la vacunación accidental de una mujer embarazada no es indicación de aborto terapéutico.

― Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Niños VIH + asintomáticos deberían recibir la vacuna frente a la rubéola como parte de la triple vírica, y debe considerarse su aplicación en niños sintomáticos que no presenten inmunosupresión severa.

― Tratamientos inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia ....). La administración de corticosteroides durante un período inferior a 2 semanas no es una contraindicación para la administración de la vacuna frente a la rubéola.

― Trasplante de médula ósea: algunos autores recomiendan la vacunación antirrubeólica, en forma de triple vírica, a los 2 años del trasplante alogénico, si no presentan enfermedad injerto contra huésped activa y no reciben tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, una reciente conferencia de consenso en España no recomienda la vacunación contra la rubéola ni la parotiditis en estos casos, salvo en mujeres en edad fértil y en niños (<15 años), siempre que se cumplan las condiciones anteriores. No constituyen contraindicación la lactancia ni la existencia de una mujer embarazada en el entorno familiar de la persona vacunada.

5.15.9. INTERACCIONES

Si el paciente ha recibido previamente gammaglobulina o hemoderivados, la vacunación debe posponerse según los plazos indicados (ver tabla 6, apartado 3.5.). La administración de gammaglobulinas tras la vacunación debe posponerse, al menos, 2 semanas. Administración simultánea de otras vacunas: deberá evitarse su administración en el mes anterior y posterior a la vacunación con otra vacuna de virus vivos, a menos que se administre en combinación con las vacunas antiparotiditis y antisarampión y/o simultáneamente con la vacuna antipolio oral o de la varicela.

La administración de inmunoglobulina humana antiRh (D) o sangre durante el parto o postparto inmediato, no constituye una contraindicación para la vacunación, si bien, en esta situación debe verificarse la seroconversión a las 6-8 semanas de la administración de la vacuna.

5.15.10. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE

Debe conservarse refrigerada entre + 2ºC y + 8ºC. Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de ésta.

5.15.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.3.

5.16. SARAMPIÓN

5.16.1. EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia mundial. Antes de la introducción masiva de la vacunación, el sarampión era una enfermedad de distribución universal, con elevada morbilidad y mortalidad. La introducción de la vacunación ha conseguido una disminución de la incidencia en los países desarrollados del orden del 95-99%. Se estima que en 1.996 se produjeron 1 millón de muertes relacionadas con el sarampión. En la era prevacunal se producían en Estados Unidos unos 500.000 casos de sarampión al año; entre 1.993 y 1.996 la frecuencia de la enfermedad fue de 1,6 casos/100.000 habitantes.

Incidencia en España. En el período prevacunal se producían en España unos 150.000 casos al año. En 1982 se introduce la vacuna triple vírica, y en 1985 se alcanzan coberturas vacunales superiores al 80%, con la consiguiente disminución de la incidencia de la enfermedad. En 1.994 se alcanzó una reducción de la incidencia de la enfermedad del 95% con respecto a la época prevacunal. En el año 2.000 se han declarado en España 158 casos de sarampión (tasa de incidencia de 0,04 casos/100.000 habitantes). Actualmente se está llevando a cabo un Plan Nacional de Eliminación, con el objetivo de eliminar la enfermedad en el 2005.

Reservorio. El único reservorio del virus del sarampión es el hombre.

Modo de transmisión. Se transmite con gran facilidad a través de las secreciones nasofaríngeas de las personas infectadas.

Periodo de transmisibilidad. Desde dos a cuatro días antes del inicio del exantema hasta cuatro días después de la aparición del mismo.

Período de incubación. Su duración media es de 10 días.

5.16.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El virus del sarampión pertenece al género Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae.

5.16.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

Vacuna de virus vivos atenuados mediante pases repetidos en células del embrión de pollo, o en células diploides humanas (en la triple vírica TRIVIRATEN®). Cada dosis de vacuna contiene al menos 1.000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo de tejidos) y trazas de neomicina. Sorbitol y gelatina hidrolizada se emplean como estabilizantes. Se utilizan diferentes cepas vacunales según la especialidad farmaceútica: cepa Schawrz, Moraten, Edmonston-Zagreb , Leningrad-16 ....

Se presenta en el mercado en forma monovalente o combinada (sarampión-rubéola-parotiditis), siendo ambas formas de presentación similares en seguridad y capacidad inmunógena.

5.16.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

La vacunación produce una doble respuesta: humoral y celular. A los 15 días de la vacunación se empiezan a detectar anticuerpos tipo IgG, IgA e IgM en suero y secreciones nasales. La seroconversión se produce en el 95% o más de los individuos vacunados mayores de 15 meses de edad. Cuando la vacuna se administra a los 12 meses, los porcentajes de seroconversión son algo menores (entorno al 90%), debido a la persistencia de anticuerpos maternos. Presenta una eficacia protectora del 90-95%, o incluso mayor.

5.16.5. INDICACIONES

Está indicada la vacunación sistemática de la población infantil y de adultos susceptibles.

5.16.6. PAUTA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Vacunación infantil. En España la vacunación frente al sarampión de la población infantil se realiza con la vacuna combinada triple vírica: se administran dos dosis de vacuna triple vírica, la primera a los 12-15 meses de edad y la segunda al cumplir los 3-6 años (preferiblemente entre los 3-4 años) como refuerzo inmunógeno y para paliar posibles fallos vacunales primarios o secundarios.

El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administración de una dosis de triple vírica a los 11-13 años de edad para los niños que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 años.

Los niños vacunados antes de los 12 meses de edad deben ser considerados como no vacunados.

En caso de brote, la primera dosis puede administrarse a los 12 meses. En situaciones de epidemia los niños de 6 a 11 meses deben ser vacunados con la vacuna monovalente o, en su defecto, con la triple vírica, no pudiendo considerarse esta dosis como la primera correspondiente al calendario vacunal (habrá de reiniciarse la pauta completa después de los 12 meses).

La administración de la vacuna dentro de las 72 horas siguientes a la exposición puede prevenir el desarrollo de la enfermedad clínica en algunos casos. La dosis administrada se considerará válida para el cumplimiento del calendario vacunal si lo ha sido a edad superior a los 12 meses.

Lactantes que viajen a países donde el sarampión es endémico. La actuación variará en función de la edad del niño:

― lactante de 12-15 meses: una dosis de triple vírica.

― lactante de 6-11 meses: una dosis de vacuna del sarampión monovalente o triple vírica, más una dosis de triple vírica al cumplir los 15 meses.

― lactante menor de 6 meses: se considera protegido frente a la enfermedad por los anticuerpos maternos.

Vacunación del adulto. Para la inmunización de adultos susceptibles es suficiente la administración de una única dosis de vacuna, pudiendo utilizarse la forma monovalente o la combinada. La vía de administración indicada tanto para la forma monovalente como para la combinada es la subcutánea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida.

5.16.7. EFECTOS SECUNDARIOS

― Reacciones sistémicas: erupción y fiebre superior a 39ºC; pueden aparecer entre los 5-12 días de la administración de la vacuna y son autolimitados. Su incidencia oscila entre el 5-15% de los vacunados.

― En algunos casos se ha descrito la aparición de convulsiones febriles de tipo simple. ― Reacciones locales: calor, enrojecimiento, tumefacción; son menos frecuentes.

― Trombopenia: se ha descrito trombopenia con manifestaciones clínicas en 1/30-40.000 vacunados (estudios prospectivos) o 1/100.000-1.000.000 dosis (estudios de vigilancia pasiva) en las 2-3 semanas siguientes a la vacunación. Las manifestaciones clínicas han sido habitualmente benignas y autolimitadas y no se ha publicado ningún caso fatal. El riesgo de trombopenia es mayor tras el padecimiento de la enfermedad natural (1/6000 casos de sarampión o 1/3000 casos de rubéola) que tras la vacunación, y también es mayor en los pacientes con antecedentes de púrpura trombopénica inmune (PTI).

― En pacientes inmunocomprometidos puede desarrollarse sarampión asociado al virus vacunal, con elevada morbi-mortalidad.

Aunque se ha relacionado el desarrollo de encefalitis con la vacunación frente al sarampión, la incidencia de esta complicación en los 30 días posteriores a la administración de la vacuna es de 1 caso por cada millón de vacunas administradas, inferior a la incidencia observada de encefalitis de etiología desconocida, por lo que la relación puede ser casual. En el caso de otras patologías como la panencefalitis esclerosante subaguda (PES) no ha sido posible establecer una relación entre el desarrollo de la enfermedad y la vacuna frente al sarampión.

Aunque se ha sugerido que la vacunación antisarampión podría asociarse a autismo y a enfermedad inflamatoria intestinal en la edad adulta, esta relación no ha sido confirmada.

Hasta el momento no se ha comprobado que la revacunación aumente el riesgo de aparición de efectos adversos.

5.16.8. CONTRAINDICACIONES

Presenta, además de las contraindicaciones generales de las vacuna, las siguientes:

― Embarazo. Desde el punto de vista teórico general, esta vacuna está contraindicada en mujeres embarazadas. Debe evitarse el embarazo en los 30 días siguientes a la vacunación monovalente del sarampión y en los 3 meses siguientes a la vacunación triple vírica (por el componente rubeólico).

― Tuberculosis. No existe evidencia científica de que la vacunación frente al sarampión pueda agravar una tuberculosis existente. Debido a que la vacuna, al igual que la enfermedad, provoca hipo-anergia tuberculínica, si necesario realizar una prueba de tuberculina ésta debe efectuarse el mismo día de la vacunación o posponerse 4-6 semanas a la administración de la vacuna.

― Anafilaxia a las proteínas del huevo. Clásicamente se contraindicaban las vacunas cultivadas en embrión de pollo (sarampión, parotiditis, triple vírica y antigripal), pero no las propagadas en fibroblastos de pollo (p. ej. alguna triple vírica). Trabajos recientes han demostrado que las reacciones alérgicas tras la administración de la triple vírica o la vacuna del sarampión tienen más posibilidades de deberse a otros componentes (como gelatina o neomicina) que a las proteínas del huevo, por lo que se ha matizado esta contraindicación. Actualmente sólo se recomienda precaución especial (vacunar bajo vigilancia hospitalaria), pero no se considera contraindicación, si la reacción alérgica previa al huevo fue de tipo anafiláctico, o si siendo de tipo más leve el niño es además asmático y está requiriendo medicación profiláctica para el control de sus síntomas asmáticos. Estos casos pueden vacunarse con la presentación cultivada en células diploides humanas (TRIVIRATEN® Berna, con el componente Rubini de la parotiditis, de menor eficacia protectora contra las paperas) o ser remitidos al Hospital para ser vacunados con la vacuna habitual bajo vigilancia especializada. Ya no se recomiendan test cutáneos por su escasa correlación con el resultado clínico tras la vacunación, ni la administración de dosis crecientes ("desensibilización") de la vacuna.

― Inmunodeficiencias primarias o secundarias.

― Aunque no existen datos definitivos, la experiencia apunta a que puede administrarse la vacuna a los pacientes con leucemia en remisión y que no han recibido terapia inmunosupresora al menos en los últimos 3 meses.

― Transplante de médula ósea. Está indicado vacunar de sarampión a los 2 años del transplante alogénico, siempre que no tenga enfermedad injerto contra huésped activa ni esté bajo tratamiento inmunosupresor. Además se recomienda realizar serología antisarampión previa y vacunar sólo a los seronegativos, que serán aproximadamente el 77% en la edad pediátrica. Como la respuesta a la vacuna es peor que en la población sana, debe comprobarse la seroconversión y revacunar si ésta no se produce.

― Infección por VIH. Se recomienda la vacunación sistemática de pacientes asintomáticos o sintomáticos, a menos que tengan inmunodepresión grave (ver tabla 26, apartado 9.4.2.). La primera dosis se administra a los 12 meses y la segunda 4 semanas más tarde, para inducir la seroconversión rápidamente, antes de que se deteriore el sistema inmunológico. Debe administrarse inmunoglobulina humana a todos los pacientes sintomáticos de SIDA vacunados en caso de exposición posterior al sarampión, excepto si ha recibido ganmaglobulina i.v. en las tres semanas previas como parte de la terapia sustitutiva. No se considera necesario realizar pruebas serológicas rutinarias del VIH antes de la vacunación antisarampión o triple vírica.

― Trombopenia. Las personas con antecedentes de trombopenia o PTI tienen mayor riesgo de trombocitopenia tras la vacunación. La decisión de vacunar incluye la valoración, por una lado, del riesgo de recidiva tras la vacuna, y por otro de padecer el sarampión natural (tras el cual el riesgo de trombopenia es aún mayor) si no se vacuna. Sobre estas bases, la primovacunación parece estar justificada, pero sería prudente evitar subsecuentes dosis (revacunación) en aquellas personas que en las 6 semanas tras la primovacunación tuvieron un episodio de trombopenia. En estos casos es preferible comprobar la evidencia serológica de inmunidad, pero no está clara la actitud a tomar con quienes sean seronegativos. Como en España la inmensa mayoría se habrá vacunado con triple vírica, una actitud pragmática sería plantear la vacunación con vacuna monovalente del o de los componentes de la triple vírica frente a los que el paciente es seronegativo, implicando al paciente o su familia en la toma de la decisión. Si es seronegativo respecto al sarampión, se deberá tener en cuenta que la enfermedad está a punto de ser eliminada en España y que, por tanto, el riesgo de adquirir la enfermedad natural es muy bajo.

5.16.9. INTERACIONES

― Terapias inmunosupresoras. La vacuna puede administrarse cuando han transcurrido al menos 3-6 meses desde la finalización de la quimioterapia/radioterapia, siempre y cuando la enfermedad de base esté en remisión.

― Esteroides: se recomienda un intervalo de 1 mes cuando un paciente recibe dosis altas de esteroides durante más de dos semanas.

― La administración de inmunoglobulinas y hemoderivados puede disminuir la inmunogenicidad de la vacuna dependiendo de la dosis administrada. En la tabla 6 (capítulo 3, apartado 3.5.) se detallan los intervalos entre la administración de estos productos y la vacuna del sarampión para evitar la interferencia inmune.

5.16.10. CONSERVACIÓN

Debe conservarse refrigerada entre + 2ºC y + 8ºC; una vez reconstituida, debe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de ésta.

5.16.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.3.