5.17. TÉTANOS

Incidencia mundial. El tétanos es responsable de más de un millón de muertes anuales, la mayor parte de las cuales corresponden a países en vías de desarrollo. Su incidencia está relacionada con las condiciones socioculturales e higiénico-sanitarias y con el estado inmunitario de la población, lo que explica la elevada incidencia en aquellos países, en contraposición a las bajas cifras observadas en los países industrializados (inferior a 0,07 casos/100.000 habitantes/año).

Incidencia en España. Se sitúa entorno a 0,1 casos por 100.000 habitantes/año, con una tendencia descendente. En el año 2.000 se han declarado en España 27 casos de tétanos (0,2 casos por 100.000 habitantes).

Reservorio. El tracto intestinal humano y de algunos animales es el hábitat normal e inocuo de Clostridium tetani. Es un microorganismo ampliamente difundido, y es frecuente detectar sus esporas en la tierra y en el polvo doméstico.

Mecanismo de transmisión. Cualquier solución de continuidad puede ser la puerta de entrada del microorganismo, si bien son aquellas heridas en las que existe mayor necrosis tisular las que implican más riesgo (laceraciones, heridas punzantes, quemaduras, etc.). La presencia de infecciones y de cuerpos extraños favorecen la multiplicación del Clostridium tetani.

Mecanismo de transmisión. El tétanos no se transmite de persona a persona sino por contaminación a través del ambiente. El hecho de haber padecido la enfermedad no confiere inmunidad total frente a la misma.

Período de incubación. Generalmente su duración es de 3 a 21 días (8 días de promedio). Cuanto más corto es el periodo de incubación mayor es la probabilidad de muerte. En el tétanos neonatal los síntomas aparecen entre los 4 a 14 días del nacimiento (7 días de promedio).

Cobertura vacunal. En España la cobertura vacunal de la población adulta, sobre todo individuos mayores de 50 años y en especial las mujeres, es muy deficiente, lo que concuerda con la mayor incidencia de tétanos en edades avanzadas (a partir de los 60 años). La prevalencia de anticuerpos frente al tétanos se estima que es del 98% (IC95%: 95,5-99,9) en menores de 10 años, aumentando a 99,3% (IC95%: 98,6-100) en el grupo de 10 a14 años. A partir de esa edad la inmunidad desciende de forma progresiva siendo más evidente a partir de los 30 años (54,6%, IC95%: 49,6-59,6).

5.17.2. AGENTE ETIOLÓGICO

El agente causal de la enfermedad tetánica es el Clostridium tetani, bacilo Gram-positivo, móvil, esporulado y anaerobio estricto. Las formas esporuladas presentan resistencia a las altas temperaturas (ebullición) y a la desecación. La toxina tétanoespasmina (dosis mínima letal en humanos 150 ng) es la responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

5.17.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

La vacuna antitetánica es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina tetánica y modificado por la acción del calor y del formol (toxoide o anatoxina). Para la vacunación se utilizan los preparados "adsorbidos" (toxoide tetánico purificado y adsorbido en hidróxido o fosfato de aluminio), con menores reacciones adversas y mayor capacidad antigénica. Pueden contener tiomersal como conservante.

Formas de presentación del toxoide tetánico.

― Vacuna antitetánica monovalente: toxoide tetánico aislado (TT); contiene al menos 10 Lf de anatoxina.

― Vacuna bivalente difteria-tétanos (DT) o tétanos difteria tipo adulto (Td): combinación de toxoide tetánico y toxoide diftérico.

― Vacuna trivalente difteria-tétanos-tos ferina (DTPw, DTPa y dTpa): toxoide tetánico y diftérico combinados con Bordetella pertussis (células completas o acelular).

Existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulación el toxoide tetánico (ver apartado 6.1.).

5.17.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA

La eficacia clínica del toxoide tetánico se ha estimado en aproximadamente 100%. Después de una serie primaria de vacunación antitetánica, prácticamente todas las personas desarrollan niveles protectores de antitoxina. Estos niveles caen con el tiempo. Mientras algunas personas pueden estar protegidas de por vida, en la mayoría, a los 10 años de la última dosis, los niveles de protección de antitoxina son mínimos.

5.17.5. INDICACIONES

La vacunación antitetánica está incluida como vacuna de aplicación sistemática en la infancia en los calendarios vacunales de las diferentes Comunidades Autónomas. Del mismo modo también se indica en adolescentes y población adulta insuficientemente vacunada (de manera especial, en las mujeres embarazadas como profilaxis del tétanos neonatal).

5.17.6. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN

Pauta de administración en la edad infantil. La primovacunación de niños entre 2 meses y 7 años de edad consiste en la administración de 5 dosis del toxoide. Se administrarán tres dosis de DTP o DTPa (ver apartado 6.1.) a partir de los 2-3 meses de vida, separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis de DTPa a los 15-18 meses y una dosis de DTPa a los 4-6 años de edad. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 años (dT o dTpa).

Pauta de administración en niños mayores de 7 años y adultos. Dos dosis de toxoide tetánico o dT (ver apartado 6.1.) separadas por intervalo de 1-2 meses, seguidas de una tercera dosis de administración a los 6-12 meses. Debe administrarse una dosis de recuerdo cada 10 años (dT o dTpa).

En casos de vacunación incompleta se recomienda la siguiente pauta de actuación (tabla 15):

Tabla 15.- Pautas de actuación en caso de vacunación incompleta.

DOSIS PREVIAS

SUPUESTOS

DOSIS A RECIBIR

TRES DOSIS

A) No han transcurrido 10 años desde la última dosis.

B) Han transcurrido más de 10 años desde la última dosis.

A) Ninguna.

B) Una dosis.

DOS DOSIS

A) No han transcurrido 5 años desde la última dosis.

B) Han transcurrido 5 años desde la última dosis.

A) Una dosis.

B) Dos dosis con un mes de intervalo.

UNA DOSIS

A) No han transcurrido 5 años desde la última dosis.

B) Han transcurrido 5 años desde la última dosis.

A) Dos dosis con un mes de intervalo.

B) Aplicación de la pauta completa (tres dosis).

Pauta de administración en mujeres embarazadas. En los casos en que se considere necesario (vacunación incorrecta, países en vías de desarrollo) deben recibir dos dosis de toxoide tetánico separadas entre sí 4 semanas y aplicando la segunda dosis 2 semanas antes del parto. Pueden administrarse también la formulación dT.

Conducta a seguir en caso de heridas. Dependerá del estado vacunal del individuo y del carácter de la herida. Se recomienda actuar en cada caso según las siguientes pautas (Tabla 16):

Tabla 16.- Pautas de actuación en caso de herida.

Hª DE VACUNACIÓN

TIPO DE HERIDA

NO SUGESTIVA

SUGESTIVA (1)

3 dosis, última hace menos de 5 años.

------------------

------------------

3 dosis, última hace 5-10 años.

------------------

1 dosis de toxoide

3 dosis, última hace más de 10 años.

1 dosis de toxoide

1 dosis de toxoide

+

IGT (2)

Vacunación incompleta

Completar pauta vacunal

Completar pauta vacunal

+

IGT (2)

No vacunación o desconocida

3 dosis de toxoide

3 dosis de toxoide

+

IGT (2)

(1) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tierra, etc. (2) Inmunoglobulina antitetánica.

En individuos con alteraciones de la respuesta inmunitaria (SIDA, hipogammaglobulinemias, etc.) deberá administrarse una dosis de gammaglobulina antitetánica siempre que exista una herida potencialmente tetanígena, aunque estén correctamente vacunados.

Debe administrarse por vía intramuscular, ya que se ha relacionado el uso de la vía subcutánea profunda con un mayor número de reacciones adversas locales.

El toxoide tetánico se administra en dosis de 0,5 ml, ya sea en su presentación monovalente o en las combinadas.

5.17.7. EFECTOS SECUNDARIOS

La vacunación antitetánica presenta, por lo general, buena tolerancia, siendo escasa la incidencia de efectos adversos. Los más frecuentes son reacciones locales que suelen aparecer a las 4-8 horas de la inyección. Se ha relacionado un aumento de este tipo de reacciones con el número de dosis recibidas y una mayor gravedad de las mismas con un nivel elevado de antitoxina circulante. Se recomienda no administrar la vacuna con mayor frecuencia de la sugerida.

Raramente se presentan efectos adversos sistémicos (reacciones febriles, cefaleas, mialgias, anorexia, vómitos).

De forma excepcional, se han descrito reacciones anafilácticas agudas y reacciones neurológicas.

La administración de vacuna antitetánica en individuos infectados por el VIH podría producir un incremento de la viremia y de la carga viral, que tendría carácter transitorio y que no contraindicaría la administración de la vacuna.

5.17.8. CONTRAINDICACIONES

Prácticamente no existen contraindicaciones específicas del toxoide tetánico. Las enfermedades febriles agudas no contraindican la vacunación en caso de existir una herida potencialmente tetanígena.

Si existen antecedentes de reacción neurológica o de hipersensibilidad severa (local o general) tras la administración de la primera dosis de vacuna, deberá sustituirse la vacunación por la inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica (IGT) en caso de heridas potencialmente tetanígenas.

No debe administrarse en el transcurso del primer año tras la primovacunación o aplicación de una dosis de recuerdo, ya que esto favorecería la aparición de reacciones de hipersensibilidad.

5.17.9. INTERACCIONES

La administración prolongada de agentes inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterapia) puede disminuir la respuesta inmunológica al preparado. En casos de tratamiento inmunosupresor no prolongado debe considerarse la posibilidad de posponer la vacunación hasta un mes después de finalizar dicho tratamiento.

5.17.10. CONSERVACIÓN

La vacuna antitetánica debe conservarse a temperaturas comprendidas entre + 2ºC y + 8ºC, evitando su congelación. Debe protegerse de la luz.

5.17.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO(euros)

ANATOXAL TE BERNA

Berna

ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml

ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml (EC)

2,11

72,37

TOXOIDE TETÁNICO LETI

Leti

ADSOR 10 Lf 1 AMP O,5 ml

ADSOR 10 Lf 50 AMP O,5 ml (EC)

2,18

72,37

EC: presentación en envase clínico.

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.3.



5.18. TOS FERINA

5.18.1. EPIDEMIOLOGÍA

La tos ferina es una de las enfermedades transmisibles más contagiosas, siendo los lactantes menores de 6 meses, los adolescentes y los adultos los más susceptibles de padecer la enfermedad. En los últimos años, la proporción de casos en mayores de 10 años se ha incrementado, hasta alcanzar en 1997 el 46% de la totalidad de casos en EE.UU. Los adolescentes y adultos jóvenes juegan un importante papel en la transmisión de la enfermedad a los lactantes.

Incidencia mundial. Según estimaciones de la OMS, anualmente se producen en el mundo alrededor de 60 millones de casos de tos ferina, causando 355.000 muertes anuales. En los países industrializados, la introducción de la vacuna en los años cuarenta produjo una importante disminución de la incidencia de la enfermedad. En los países en vías de desarrollo, donde la enfermedad sigue un patrón endémico, las tasas de morbilidad y mortalidad por tos ferina continúan siendo elevadas.

Incidencia en España. La incidencia de la tos ferina en España ha disminuido en más de un 90% con respecto a 1985, situándose en el 2000 en una tasa de 2,3 casos por cada 100.000 habitantes. La cobertura vacunal para la vacuna combinada difteria-tétanos-tos ferina al final del primer año de vida alcanzó en 1998 el 95%.

Mecanismo de transmisión. La enfermedad se transmite fundamentalmente por contacto directo con las secreciones respiratorias de los individuos enfermos. Es una enfermedad altamente contagiosa (hasta el 90% de los contactos domiciliarios no inmunes pueden adquirirla).

Periodo de transmisión. Puede durar hasta 3-4 semanas del inicio del periodo de estado. La contagiosidad es más alta en la fase prodrómica o catarral de la enfermedad, previa a la aparición de la tos paroxística.

5.18.2. AGENTE ETIOLÓGICO

Bordetella pertussis es el agente causal de la tos ferina; es un bacilo gram negativo aerobio del que existen diferentes serotipos, siendo los más frecuentes el 1, 2 y 3. Entre sus componentes cabe destacar la toxina tosferinosa (TP), exotoxina termoestable que juega un importante papel en el desarrollo de la inmunidad; la hemaglutinina filamentosa (HAF), proteína de la pared celular con capacidad inmunógena, la pertactina (PER), proteína de la membrana externa de B. pertussis; y las fimbrias o aglutinógenos (AGG) 2 y 3, que junto con los tres anteriores son los componentes más utilizados en el desarrollo de las vacunas acelulares frente a la tos ferina.

5.18.3. COMPOSICIÓN DE LA VACUNA

5.18.3.1. Vacunas de células enteras (Pe )

Se componen de suspensiones de B. pertussis inactivada por calor, formaldehído o glutaraldehído y adsorbidas en hidróxido o fosfato de aluminio. Por lo general, se presentan en forma combinada con los toxoides tetánico y diftérico (DTPe), aunque existen otras vacunas combinadas que incluyen en su formulación el componente antipertussis de células enteras (ver apartado 6.1).

a) Inmunogenicidad y eficacia

La inmunogenicidad de la vacuna oscila entre menos del 50% y más del 85%, según diferentes estudios. La eficacia frente a la enfermedad clínica es del 70-90% durante 2-5 años, siendo mayor para prevenir casos típicos de la enfermedad confirmados por cultivo. La inmunidad disminuye con el tiempo, no prolongándose más allá de 12 años tras la administración de la última dosis de vacuna.

b) Pauta de administración

Ver apartado 6.1.

La vacuna DTP de células completas (DTPe) no se recomienda en personas mayores de siete años.

c) Efectos secundarios

Las vacunas de células enteras (Pe ) son muy reactógenas. Las reacciones adversas de estas vacunas se clasifican en:

― Reacciones leves. Aparecen por lo general a las 4-12 horas de la administración de la vacuna. Se clasifican en:

- Locales: dolor, tumefacción, eritema e induración. Se presentan aproximadamente en el 50% de los vacunados.

- Generales: son autolimitadas y entre las más frecuentes se encuentran la fiebre (50% de los vacunados), anorexia, vómitos, somnolencia, tos leve, irritabilidad y malestar general.

― Reacciones graves. Son raras. Destaca la aparición de fiebre superior a 40oC, llanto persistente, convulsiones aisladas, episodio hipotónico-hiporeactivo (colapso o síndrome similar al shock). Estas alteraciones no causan secuelas, y no constituyen una contraindicación absoluta para continuar la pauta vacunal, si bien en estos casos es aconsejable la utilización de vacunas acelulares para la revacunación.

En cuanto a la relación entre la vacuna de la tos ferina y las secuelas en el SNC, se ha demostrado un aumento del riesgo de enfermedad neurológica aguda en los 3 primeros días tras la administración de la vacuna, con una frecuencia de 0,1 a 3 casos por 100.000 vacunados. No se ha demostrado una mayor incidencia de epilepsia u otras secuelas neurológicas entre los niños que presentaron crisis convulsivas tras la aplicación de la vacuna DTPe. No ha podido confirmarse la relación entre la aplicación de esta vacuna y el síndrome de la muerte súbita del lactante u otras entidades como encefalopatía crónica, espasmos infantiles o retraso psicomotor. En cualquier caso, los beneficios derivados de la vacunación superan sus riesgos.

5.18.3.2. Vacunas acelulares (Pa )

La identificación de los componentes de la B. pertussis que inducen inmunidad protectora supuso un gran avance en el desarrollo de vacunas acelulares. Estas vacunas se componen básicamente de TP, HAF, PER y fimbrias 2 y 3, purificadas e inactivadas (las vacunas pueden ser desde monocomponentes hasta pentacomponentes). En junio de 1997 se introdujeron las vacunas acelulares (DTPa) en el calendario vacunal de la American Academy of Pediatrics para uso tanto en primovacunación como en las dosis de recuerdo, y en ambos casos la DTPe se considera una alternativa.

a) Vacunas acelulares japonesas

Existen dos tipos de vacunas acelulares japonesas en función de la proporción de TP y de HAF presentes en cada vacuna: la tipo B (Biken) y la tipo T (Takeda). Se ha confirmado que la reactogenicidad de estas vacunas acelulares es menor que la de las vacunas de células enteras, y su introducción en Japón en 1981 coincide con un descenso en la incidencia de la enfermedad.

b) Vacunas acelulares en EEUU y Europa

En 1992 se comercializaron en EEUU dos vacunas acelulares, la Lederle-Takeda y la Conaught-Biken, combinadas con los toxoides diftérico y tetánico.

Según diversos estudios, la eficacia de las vacunas acelulares es comparable a la de las vacunas de células enteras, tanto en la primovacunación como en las revacunaciones. La reactogenicidad de estas vacunas es mucho menor, lo que ofrece la posibilidad de desarrollar nuevas estrategias para la inmunización de adultos y adolescentes, además de ser un sustituto válido de la Pe, en especial para la 4ª y 5ª dosis en niños, ya que se ha demostrado que la reactogenicidad aumenta con la edad.

c) Pauta de administración de la vacuna acelular (DTPa)

Ver apartado 6.1.

d) Vacunas acelulares para adolescentes y adultos (dTpa)

Su característica esencial es la menor carga antigénica de antigenos vacunales frente a B. pertussis, en comparación con los preparados pediátricos. Se presentan en forma combinada con los toxoides tetánico y diftérico con formulación para adultos. El preparado comercial que está registrado en España es tricomponente, contiene TP, HFA y PER y su contenido antigénico es una tercera parte de su equivalente pediátrico. Los estudios de inmunogenicidad muestran una respuesta booster en más del 90% de los vacunados, alcanzando unas concentraciones de anticuerpos más elevadas que las observadas después de la primovacunación. Su reactogenicidad es similar a la observada con las vacunas dT. Los síntomas locales son los más frecuentes, siendo el dolor en el lugar de la inyección, el más descrito.

Se recomienda su administración en forma de una única dosis de 0,5 ml, administrada por vía intramuscular en el deltoides. En un futuro próximo, probablemente esta vacuna se incluirá en el calendario de inmunizaciones sistemáticas, sustituyendo a la vacuna dT en la dosis de recuerdo administrada a los adolescentes a los 14-16 años. En el adulto debería considerarse su administración prioritaria a los siguientes grupos: personal sanitario, cuidadores de guarderias y padres o adultos que conviven con lactantes. No se recomienda su utilización en primovacunación ni en caso de profilaxis postexposición de heridas tetanígenas en personas mal vacunadas.

5.18.4. VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Ver apartado 6.1.

5.18.5. CONTRAINDICACIONES

Son contraindicaciones absolutas de la vacuna antipertussis las siguientes:

― Reacciones anafilácticas agudas.

― Aparición de encefalopatía en los 7 primeros días tras la administración de la vacuna. En estos casos se proseguirá la vacunación con vacuna DT. Las contraindicaciones absolutas de las vacunas DTPe no son indicación para utilizar las vacunas DTPa.

No constituyen contraindicación a la aplicación de esta vacuna:

― Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y tratamiento inmunosupresor concomitante, aunque pueden interferir en la respuesta inmunológica a la vacunación.

Si el tratamiento inmunosupresor va a suspenderse pronto puede retrasarse la vacunación hasta un mes después de la interrupción del mismo.

― Manifestaciones alérgicas respiratorias (se recomienda la vacunación).

- Trastornos neurológicos estables (parálisis cerebral, etc.), aunque es preferible inmunizar con vacuna acelular.

Situaciones en las que se precisa una valoración individual de los riesgos para la aplicación de la vacuna:

― Fiebre mayor de 40,5oC en las primeras 48 horas tras la administración de la vacuna.

― Episodio hipotónico-hiporreactivo (colapso o síndrome similar al shock) en las primeras 48 horas tras la administración de la vacuna.

― Aparición de convulsiones (febriles o no) en los 3 primeros días tras la administración de la vacuna.

En estos casos es aconsejable continuar la vacunación con vacunas acelulares.

Recomendaciones en niños que padecen enfermedades neurológicas:

― Enfermedad neurológica progresiva con retraso psicomotor u otros signos: debe diferirse o suspenderse definitivamente la vacunación.

― Antecedentes personales de convulsiones: debe retrasarse la vacunación hasta que se haya descartado la existencia de una enfermedad neurológica de carácter progresivo. En este supuesto pude plantearse la utilización de vacunas acelulares (DTPa) por su menor reactogenicidad. Los antecedentes familiares de convulsiones no constituyen una contraindicación, si bien en estos casos es preferible el uso de vacunas acelulares.

― Trastornos neurológicos que predispongan a la aparición de convulsiones o deterioro neurológico: la vacunación se retrasará hasta la estabilización del proceso.

5.18.6. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIO

Vacunas monovalentes. No están comercializadas en nuestro país.

Vacunas combinadas.

Ver apartado 6.1.

Vacunas combinadas. Ver apartado 6.1.