6. VACUNAS COMBINADAS

Son vacunas combinadas las presentaciones consistentes en una única unidad de administración simple, conteniendo más de un componente antigénico. Es una formulación estudiada para que no se presenten incompatibilidades ni inestabilidades físicas ni biológicas entre sus componentes inmunizantes. Generalmente, la combinación de los distintos principios antigénicos se realiza en el momento de la fabricación de la vacuna, pero también, cuando se ha estudiado en ensayos clínicos adecuados, se podrían mezclar en el momento de la administración. Se administran de una sola vez, y en el mismo sitio anatómico. En determinadas ocasiones constan de un vial conteniendo un liofilizado de algunos de los antígenos que se disuelve o reconstituye de forma extemporánea con el disolvente que llevan los restantes antígenos.

En cambio, en las vacunas simultáneas los componentes inmunógenos se administran separados en distintos sitios, aunque coinciden en el acto de vacunación.

6.1. VACUNAS FRENTE A DIFTERIA, TÉTANOS, TOS FERINA Y OTRAS COMBINACIONES DERIVADAS

La vacuna triple bacteriana contra difteria-tétanos-tos ferina, fue una de las primeras vacunas combinadas empleadas en niños de forma sistemática, para la profilaxis de 3 enfermedades distintas. Sobre su composición original se han ido haciendo modificaciones, por la reactogenicidad de sus componentes así como por la incorporación de nuevos antígenos, para inmunizar simultáneamente contra otras enfermedades infecciosas, consiguiendo combinaciones ventajosas en cuanto a disminución del número de inyecciones y mejor aceptación general, abaratamiento, etc.

6.1.1. Composición

Se combinan los siguientes antígenos: "D" (toxoide diftérico dosis infantil) y "d" (toxoide diftérico dosis para el adulto); T (toxoide tetánico), Pe (dosis anti-pertussis de Bordetellas de células enteras inactivadas), Pa o pa (dosis de componentes antigénicos de B. pertussis acelular), Hib (Haemophilus influenzae tipo b), HB (hepatitis B) y VPI (virus de poliomielitis inactivados).

Las combinaciones derivadas de la vacuna DTP que ya se están utilizando son: DTP, DT, Td, DTP-HB, DTP-HB-Hib DTP-Hib, DTP-VPI, DTP-Hib-VPI, DTPa, DTPa-Hib, DTPa-HB, DTPa-VPI, y DTPa-Hib-VPI, DTPa-HB-Hib, DTPa-HB-Hib-VPI y dTpa booster.

6.1.2. Inmunogenicidad y eficacia

Todas las combinaciones de la vacuna frente a difteria, tétanos, tos ferina registradas por las autoridades sanitarias son muy inmunógenas, habiéndose comprobando que su eficacia protectora tras la primovacunación se acerca o es superior al 90% para cada uno de sus componentes antigénicos.

6.1.3. Indicaciones

Las indicaciones de la vacuna frente a difteria, tétanos, tos ferina, así como las de sus combinaciones, son aquéllas correspondientes a cada componente aislado, cuyas formulaciones se han estudiado para combinarlos en una sola vacuna (ver capítulo 5)

6.1.4. Pauta y vía de administración

Estas vacunas están indicadas en la inmunización primaria a partir de los 2 meses de vida, con 3 dosis iniciales a intervalos óptimos de unas 8 semanas en la fase de primovacunación, y una dosis de refuerzo entre los 15 y 18 meses de vida. Si fuese preciso (adultos no vacunados, etc.), puede seguirse una pauta "acelerada" de 2-3 dosis iniciales, a intervalos de 1 mes, seguidas de una dosis de refuerzo a los 6 meses.

Los componentes tetánico, diftérico y pertussis precisan ulteriores dosis de refuerzo. Si la primovacunación se estableció en el primer año de vida, es recomendable una dosis 5 años después del primer refuerzo y posteriormente cada 10 años, teniendo en cuenta que después de los 2 años sólo se recomienda utilizar tos ferina acelular y que, a partir de los 7 años, la dosis de toxoide diftérico debe ser menor (dosis adulta: d).

En las vacunas en las que se combina componente antigénico para el Hib, se tendrá en cuenta que éste no es preciso a partir de los 5 años y que el número de dosis dependerá de la edad (ver apartado 9.2.).

Para las que incorporan poliovirus inactivados, de no haberse completado la primovacunación con alguna dosis oral de virus vivos atenuados, existe controversia. Asimismo las vacunas combinadas con antígeno de hepatitis B se podrán emplear en primovacunación desde los 2 meses (con secuencia 2-4-6, 3-5-7, o cualquier otra), siempre que exista la confirmación al nacimiento de la negatividad del HBsAg de la madre. En caso contrario (madre HBsAg positivo), o bien por falta de confirmación o en situación de riesgo, la vacunación de hepatitis B del recién nacido, se iniciará en las primeras 12 horas (ver apartado 5.11), pudiendo seguirse a continuación cualquiera de las pautas elegidas, si no fuera preciso utilizar la pauta acelerada, con vacuna combinada que contenga HB a los 2 y 6 meses.

La primo vacunación puede establecerse en cualquier momento para toda persona no inmunizada previamente. Si se hubiese interrumpido la pauta de vacunación, puede continuarse con las dosis omitidas, teniendo en cuenta los condicionantes antedichos, independientemente del tiempo transcurrido sin tener que comenzar de nuevo.

Se administran por vía intramuscular profunda, agitando previamente y comprobando que no se producen cambios de coloración, ni aparición de partículas extrañas.

En sujetos con diátesis hemorrágicas puede emplearse la vía subcutánea. La inyección intradérmica reduce la inmunogenicidad de la vacuna. La administración intravenosa puede provocar una grave reacción anafiláctica.

6.1.5. Efectos secundarios

Pueden provocar las reacciones adversas (R.A.) indicadas en general para todas las vacunas, así como las particulares de cada uno de sus componentes antigénicos (ver apartados correspondientes).

Las R.A. más frecuentes suelen deberse al componente pertussis en las vacunas de células completas (mucho menos en las de pertussis acelular) o a los muy antigénicos toxoides diftérico y tetánico, en individuos previamente hiperinmunizados.

6.1.6. Contraindicaciones

Al no contener microorganismos vivos, todas ellas pueden ser administradas incluso a pacientes inmunodeprimidos. En cualquier caso se tendrán en cuenta las contraindicaciones generales de cualquier vacuna, así como los de cada uno de los componentes individuales.

6.1.7. Interacciones

Pueden simultanearse con cualquier otra vacuna, administrándose con distintas jeringas e inyectándose en sitios distintos, de no indicarse lo contrario por parte del fabricante (cuyas instrucciones deben consultarse previamente).

La administración simultánea de varias vacunas, si no está contraindicada, puede potenciar el efecto inmunogénico de las mismas. En caso de administrarse con intervalo entre ellas, es conveniente que este sea de 1-2 meses, principalmente si se trata de vacunas de virus vivos atenuados (que se replican después de su administración), sobre todo la de la polio oral, que sigue una pauta de vacunación conjunta con la primovacunación de combinadas DTP.

La inmunización puede verse afectada por la terapia inmunosupresora simultánea.

6.1.8. Conservación

Los componentes difteria, tétanos, tos ferina , VHB y VPI se encuentran en suspensión coloidal y, por tanto, se inactivan por congelación debiendo conservarse entre + 2ºC y + 8ºC. El componente Hib es liofilizado, no afectándole las temperaturas de la congelación. En la mayoría de las vacunas que los contienen, la reconstitución se hace inyectando el líquido en el liofilizado, agitando bien la suspensión coloidal formada, y volviendo a agitar, para su administración inmediata.

6.1.9. Nombres Comerciales, Presentaciones, Precios

DTP de células enteras de B. Pertussis

Cada dosis de 0,5 ml contiene los siguientes componentes:

― Toxoide diftérico: no menos de 30 U.I.

― Toxoide tetánico: no menos de 60 U.I.

― Constituyentes de la célula inactivada la B. pertussis: no menos de 4 U.I.

― Hidróxido o fosfato de aluminio.

― Conservantes c.s.p. 1 dosis.

Se presenta como una suspensión blanquecina turbia.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

ANATOXAL DITEPER

Berna

1 ampolla 0,5 ml

50 ampollas 0,5 ml

2,45

83,89

TRIVACUNA

Leti

1 ampolla 0,5 ml

50 ampollas 0,5 ml

2,35

77,57

DTP MERIEUX

Aventis Pasteur MSD

Jeringa precargada 0,5 ml

2,59

TD (presentación pediátrica.)

Cada dosis de 0,5 ml de vacuna DT (para utilizar en niños menores de 7 años), contiene:

• Toxoide tetánico: no menos de 40 U.I.

• Toxoide diftérico: no menos de 30 U.I.

• Hidróxido o fosfato de aluminio.

• Tiomersal.

• Cloruro sódico.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

ANATOXAL DI TE

Berna

1 ampolla 0,5 ml

50 ampollas 0,5 ml

2,13

73,03

DIVACUNA DT LETI INFANT

Leti

1 ampolla 0,5 ml

50 ampollas 0,5 ml

2,06

68,16

DT VAX

Aventis Pasteur Msd

jeringa precargada 0,5 ml

2,53

Td (presentación adultos).

Cada dosis de 0,5 ml de vacuna Td para mayores de 7 años contiene:

• Toxoide tetánico: no menos de 40 U.I.

• Toxoide diftérico: no menos de 4 U.I.

• Hidróxido o fosfato de aluminio.

• Tiomersal

• Conservantes c.s.p. 1 dosis.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

ANATOXAL TEDI

Berna

1 ampolla 0,5 ml

2,90

DIFTAVAX

Aventis Pasteur MSD

Jeringa precargada

3,07

DITANRIX

GSK

Jeringa precargada

3,06

TD ADULTOS LETI

Leti

Jeringa precargada

2,90

DTP- HB.

Cada dosis de 0.5 ml contiene los siguientes componentes :

• Toxoide diftérico adsorbido: no menos de 30 U.I.

• Toxoide tetánico adsorbido: no menos de 60 U.I.

• B. pertussis inactivada: no menos de 4 U.I.

• Antígeno de superficie del virus B, obtenido por Ingeniería genética: 10 m g.

• Sales de aluminio equivalente aluminio-ión : 0.4 mg.

• Conservantes: c.s.p. 1 dosis.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

TRITANRIX-Hep B

GSK

Vial monodosis 0,5 ml

11,76

DTP-HB-Hib.

Por indicación del fabricante, tras realizar los ensayos clínicos pertinentes, el coloide (DPT-HB) del TRITANRIX-Hep B^® puede mezclarse con el liofilizado (Hib) de HIBERIX^®, obteniéndose una vacuna combinada pentavalente DTP-HB-Hib.

DTP- Hib.

Una vez reconstituida, disolviendo el liofilizado con el líquido del disolvente, cada dosis de 0,5 ml contiene :

• Toxoide diftérico: no menos de 30 U.I.

• Toxoide tetánico: no menos de 60 U.I.

• Suspensión inactivada de Bordetella pertussis: no menos de 4 U.I.

• Polisacárido de Hib conjugado a proteína tetánica: 10 m g.

• Trometamol: 0.6 mg.

• Sacarosa: 42,5 mg.

• Hidróxido de aluminio: 0,625 mg.

• Tiomersal: 0,05 mg.

• Cloruro sódico c.s.p. isotonicidad.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

TETRACT-HIB

Aventis Pasteur MSD

1 vial + jeringa precargada

18,04

DTP- VPI

No disponible en España.

DTP- Hib - VPI.

La especialidad PENTAC- HIB (Pasteur Mèrieux MSD) es similar a la TETRACT-HIB (Pasteur Mèrieux MSD) pero incluye, además, la vacuna inactivada de la polio.

DTP_a.

La disponible en España contiene :

• Toxoide diftérico: no menos de 30 U.I.

• Toxoide tetánico: no menos de 40 U.I.

• Toxoide pertussis: no menos de 25 m g.

• Hemaglutinina filamentosa: no menos de 25 m g.

• Pertactina: no menos de 8 m g.

• Sales de aluminio: en cantidades que no exceden los 0.5 mg.

• Fenoxi-etanol (como conservante): 2.5 mg.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

INFANRIX

GSK

Jeringa precargada

14,06

DTPa – HB (tetravalente).

El disponible en España consta de un vial con el liofilizado y una jeringuilla precargada. Cuando se reconstituye, Cada dosis de 0.5 ml contiene:

• Toxoide diftérico adsorbido: no menos de 30 U.I.

• Toxoide tetánica adsorbido: no menos de 40 U.I.

• Toxoide pertussis: 25 m g.

• Hemoaglutinina filamentosa (HAF): 25 m g.

• Pertactina : 8 m g.

• Antígeno de superficie del virus B, obtenido por Ingeniería genética: 10 m g.

• Sales de aluminio equivalente aluminio-ión: 0.4 mg.

• Conservantes c.s.p. 1 dosis.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

INFANRIX-Hep B

GSK

Jeringa precargada

21,89

DTPa – Hib.

La vacuna disponible en España es una suspensión coloidal para utilización pediátrica, que se debe agitar enérgicamente y emplearla para disolver el liofilizado:

Una vez reconstituida, cada dosis de 0.5 ml contiene:

• Toxoide diftérico adsorbido: no menos de 30 U.I.

• Toxoide tetánico adsorbido: no menos de 40 U.I.

• Toxoide pertussis: 25 m g.

• Hemoaglutinina filamentosa ( HAF ): 25 m g.

• Pertactina: 8 m g.

• Polisacárido capsular purificado del Hib unido covalentemente a toxoide tetánico: 1m g.

• Sales de aluminio equivalente aluminio-ión: 0.4 mg.

• 2-fenoxietanol c.s.p. 1 dosis.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

INFANRIX-Hib

GSK

Jeringa precargada

26,71

DTP_a – VPI.

Se presenta en un vial conteniendo el liofilizado, y una jeringa precargada. Una vez que se reconstituye, cada dosis de 0.5 ml contiene:

• Toxoide diftérico adsorbido: no menos de 30 U.I.

• Toxoide tetánico adsorbido: no menos de 40 U.I.

• Toxoide pertussis: 25 m g.

• Hemaglutinina filamentosa (HAF): 25 m g .

• Pertactina : 8 m g.

• Antígeno D, polio virus tipo 1: 40 U.I.; tipo 2: 8 U.I.; tipo 3: 32 U.I.

• Sales de aluminio equivalente a aluminio-ión : 0.4 mg. No autorizado en nuestro pais.

DTPa - Hib - VPI

Cada dosis de 0.5 ml contiene:

- Toxoide diftérico adsorbido: no menos de 30 U.I. - Toxoide tetánico adsorbido: no menos de 40 U.I.

- Tres antígenos de Bordetella pertussis:

Toxoide pertúsico: 25 mg

Hemaglutinina filamentosa: de 25 mg

Pertactina: 8 mg (sólo la formulación INFANRIX-IPVI-Hib® de SB)

- Tres tipos de virus inactivados de la polio

Tipo 1: cepa Mahoney: 40 unidades antigénicas (U.A.)

Tipo 2: cepa MEF-1: 8 U.A.

Tipo 3: cepa Saukett: 32 U.A.

- Polisacárido capsular polirribosil-ribitol-fosfato (PRP) de Hib, unido de forma covalente al toxoide tetánico: 10 mg.

- Puede contener lactosa, sacarosa y otros excipientes.

Como la actual tendencia, en nuestro país, es sustituir la VPO por VPI, esta vacuna DTPa-Hib-VPI, siguiendo el calendario actual, será la indicada en la 2ª dosis (al 4º mes), si se administró la 1ª HB al nacimiento. Igualmente, en la 4ª dosis (a los 18 meses) si se ha decidido vacunar exclusivamente con VPI en vez de seguir una pauta secuencial ( iniciando con VPI y completando con VPO).

DTPa-HB-VPI-Hib.

Cada dosis de 0.5 ml contiene:

- Toxoide diftérico: no menos de 20 U.I.

- Toxoide tetánico: no menos de 40 U.I.

- Antígenos de Bordetella pertussis (2 o 3):

Toxoide pertúsico: 24 mg.

Hemaglutinina filamentosa: 25 mg. Pertactina: 8 mg (sólo la formulación INFANRIX-HEXA® de GSK).

- Antígeno de superficie de hepatitis B:

5 mg

10 mg (sólo la formulación INFANRIX-HEXA® de GSK).

- Poliovirus inactivados:

Tipo 1: 40 U.A.

Tipo 2: 8 U.A.

Tipo 3: 32 U.A.

- Polisacárido de Hib (PRP conjugado con toxoide tetánico):

12 mg 10 mg (sólo la formulación INFANRIX-HEXA® de GSK).

- Hidróxido de aluminio y otros excipientes.

dTpa

Cada dosis de 0.5 ml contiene:

- Toxoide diftérico: no menos de 2 U.I.

- Toxoide tetánico: no menos de 20 U.I.

- Antígenos de Bordetella pertussis:

Toxoide pertúsico: 8 mg.

Hemaglutinina filamentosa: 8 mg.

Pertactina: 2,5 mg.

- Hidróxido de aluminio.

Varios estudios han demostrado que los adultos jóvenes en España carecen de niveles protectores frente a tétanos, difteria y tos ferina, esta última provoca patología relativamente frecuente en el adulto que, a su vez, actúa de reservorio infectando a lactantes antes de que completen su primovacunación, provocando cuadros graves de tos ferina. La administración de esta vacuna a los 14 años, con refuerzos cada 10 años permitirá prevenir este problema.

ESPECIALIDAD

LABORATORO

PRESENTACIÓN

PRECIO(euros)

BOOSTRIX

GSK

Jeringa precargada 0,5 ml

14.06

6.2. HEPATITIS A + HEPATITIS B

6.2.1. Composición

Se presenta como una suspensión coloidal de virus de hepatitis A inactivados y purificados, constituido por una cepa atenuada (HM-175), desarrollada en cultivos de células MRC5, y por antígeno de superficie purificado de virus de hepatitis B obtenido por Ingeniería genética en levadura de cerveza.

En la tabla 17 se especifica la composición de la vacuna para la dosis de adulto y pediátrica:

Tabla 17.- Composición de la vacuna para la dosis del adulto y pediátrica.

VACUNA

DOSIS ADULTO(1 ml)

DOSIS PEDIÁTRICA(0,5 ml)

ANTIHEPATITIS A

720 UE

360 UE

ANTIHEPATITIS B

20 m g

10 m g

UE: Unidades ELISA

Los componentes activos van adsorbidos en hidroxifostato de aluminio, cuya suspensión acuosa estéril lleva polisorbato-20; residuos de formaldehído; tampones de aminoácidos y fosfatos; sulfato de neomicina y 2-fenoxietanol. La isotonización se controla con cloruro sódico.

6.2.2. Inmunogenicidad y eficacia

Tras completar las 3 dosis de primovacunación se alcanzan tasas de seroconversión del 100 % para el virus de la hepatitis A y del 99 % para el de la hepatitis B. La necesidad de ulteriores dosis de refuerzo no está bien establecida aún. Hasta el momento se supone una seroprotección superior a 10 años. Deberá valorarse individualmente en los incluidos en grupos de riesgo.

6.2.3. Indicaciones

Se administrará a aquellos sujetos no inmunes de edad superior al año de vida, en los que estén indicadas ambas vacunas por separado (ver capítulo 5).

6.2.4. Pauta y vía de administración

La primovacunación consta de 3 dosis, con intervalos óptimos de 1- 2 meses entre la 1ª y la 2ª y de 6 a 12 meses entre la 2ª y la 3ª.

Se utiliza la formulación pediátrica para niños y adolescentes a partir del año de edad y hasta los 15 años inclusive. Para adultos y adolescentes a partir de los 16 años de edad se utiliza la formulación de adultos.

Se administra por vía intramuscular, aunque excepcionalmente, en pacientes con discrasias hemorrágicas, se puede administrar por vía subcutánea si bien la respuesta inmunológica puede ser menor.

Cuando se dispone de tiempo suficiente para permitir que se complete la pauta de vacunación primaria de 0, 1 y 6 meses se puede utilizar una pauta de 0, 7 y 21 días, y una dosis de recuerdo a los 12 meses de la administración de la primera dosis.

6.2.5. Efectos secundarios

Es una vacuna muy poco reactogénica, siendo raros los habituales efectos adversos comunes a las vacunas en general.

6.2.6. Contraindicaciones

Las generales de las vacunas

6.2.7. Interacciones

Puede simultanearse con cualquier otra vacuna, siguiendo las especificaciones de los fabricantes.

6.2.8. Conservación

Se conserva entre + 4ºC y + 8ºC. La congelación la inactiva totalmente.

6.2.9. Nombres comerciales, presentaciones, precios

6.3. SARAMPIÓN+RUBÉOLA+PAROTIDITIS

La vacuna triple vírica es la segunda vacuna combinada más empleada en el mundo en la actualidad entre la población infantil. Produce inmunidad duradera, aunque debe administrarse una dosis de recuerdo, para disminuir los fallos vacunales primarios y los excepcionales fallos secundarios. Su preparación supuso costosos trabajos de investigación hasta conseguir una formulación que demostrara la evidencia de producir buenas respuestas inmunes, como si se vacunara con cada uno de los constituyentes por separado, ausencia de un mayor número de efectos adversos, comunes a las vacunas en general; estabilidad de la inmunogenicidad de cada uno de los antígenos contenidos en la formulación.

Todos los problemas técnicos y experimentales se resolvieron, y ahora se ha visto que, gracias a la triple vírica, estas tres enfermedades se han ido reduciendo significativamente, especialmente en Europa y América, y se considere que con su utilización serán enfermedades erradicables en el futuro. La OMS ha declarado eliminado el sarampión en América desde el año 2000 y ha fijado como objetivo el año 2007 para la región Europea.

6.3.1. Composición

Está compuesta por un liofilizado de virus vivos hiperatenuados del sarampión, la rubéola y la parotiditis. La atenuación del virus del sarampión se hace en cultivos celulares de embrión de pollo (excepto en la especialidad TRIVIRATEN®, en la que se realiza en cultivos de células diploides humanas). Contienen neomicina (la especialidad TRIVIRATEN® no contiene antibióticos). Pueden contener también, lactosa o sacarosa como excipientes.

6.3.2. Inmunogenicidad y eficacia

Es muy inmunógena, alcanzándose porcentajes de seroconversión del 95-98 % con la primovacunación. La administración de una 2ª dosis asegura una eficacia de casi el 100% al paliar los posibles fallos vacunales de la primera dosis.

6.3.3. Indicaciones

Su indicación actual es cualquier persona, de edad igual o superior a 12 meses, en la que no exista la certeza de ser inmune a los componentes de la vacuna. Su administración a aquéllos que han padecido cualquiera de las 3 enfermedades, o bien han sido previamente vacunados frente a ellas, no entraña potencialmente ningún riesgo.

6.3.4. Pauta y vía de administración

Actualmente se indica la vacunación primaria a los 12-15 meses, para evitar que su administración más precoz se vea interferida por la presencia de anticuerpos maternos transplacentarios. No obstante, en un futuro, esta edad podría adelantarse por ser estos anticuerpos de madres vacunadas (no inmunes por la enfermedad) y por tanto menos duraderos.

En caso de riesgo de posible contagio, puede adelantarse la inmunización a los 6 meses de edad, debiendo, en cualquier caso, repetirse a los 12 meses, por si la inmunidad humoral transferida hubiese interferido el efecto vacunal. La posibilidad de un fallo vacunal primario (ausencia de respuesta a la vacuna), ha motivado la administración de una 2ª dosis de refuerzo que, en la actualidad, se incluye en el nuevo calendario de vacunación infantil a los 3-6 años (evitando precozmente la presencia de niños potencialmente no inmunes), aunque puede hacerse en cualquier momento. En el calendario vacunal se sigue manteniendo la segunda dosis a los 11 años para aquellos niños que no han sido revacunados a los 3-6 años.

Se administra por vía subcutánea. Se debe dejar evaporar el desinfectante empleado en la piel ya que, al igual que el calor, la luz, etc., puede inactivar los virus atenuados de la vacuna, provocando un fallo vacunal. La administración intradérmica reduce su inmunogenicidad y su administración intravenosa provocaría una reacción anafiláctica.

6.3.5. Efectos secundarios

(Ver cada uno de los componentes aislados de la vacuna en el Capítulo 5). Además de la posibilidad de reacciones locales y generales descritas para todas las vacunas inyectables, en algunas ocasiones aparece fiebre de intensidad variable, entre los días 5 y 12 después de la vacunación, fundamentalmente debida a la replicación del virus atenuado del sarampión; artralgias transitorias, debidas al virus de la rubéola, en aadolescentes. Excepcionalmente se observa tumefacción parotídea, provocada por el virus de la parotiditis.

Debe tenerse en cuenta que las vacunas de virus atenuados provocan una cierta depresión temporal de la inmunidad general, debiéndose valorar el cociente beneficio/riesgo.

Aunque produce anergia tuberculínica durante 4-6 semanas, la vacunación con la triple vírica no exacerba el curso de una tuberculosis.

6.3.6. Contraindicaciones

- No debe administrarse durante el embarazo. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunación. Se han descrito casos de vacunaciones accidentales en mujeres embarazadas, sin haberse comprobado repercusión en el feto.

― Anafilaxia a las proteínas del huevo. Trabajos recientes han demostrado que las reacciones alérgicas tras la administración de la triple vírica o la vacuna del sarampión tienen más posibilidades de deberse a otros componentes (como gelatina o neomicina) que a las proteínas del huevo, por lo que se ha matizado esta contraindicación. Solamente en antecedentes de reacción anafiláctica provocada por proteínas de huevo, o en alérgicos, por sensibilización a dichas proteínas, con manifestaciones respiratorias de asma, estará indicada la vacunación bajo vigilancia hospitalaria o bien con la presentación cultivada en células diploides humanas (TRIVIRATEN Berna, con el componente Rubini de la parotiditis, de menor eficacia protectora). Ya no se recomiendan test cutáneos por su escasa correlación con el resultado clínico tras la vacunación, ni la administración de dosis crecientes ("desensibilización") de la vacuna.

― Otras contraindicaciones derivadas de cada uno de sus componentes se han especificado previamente, así como la valoración beneficio-riesgo de su administración a inmunodeficientes.

6.3.7. Interacciones

Su administración puede simultanearse con cualquiera de las vacunas del calendario vacunal, incluso las de virus vivos; polio oral y varicela. Con las restantes vacunas de virus vivos se aconseja dejar un margen de tiempo de 6 a 8 semanas (al igual que con aquellas vacunas compatibles, cuando no se administren simultáneamente). La administración de gamma globulinas y hemoderivados a dosis habituales en los 3 meses previos, puede inactivar la vacuna.

Tras la vacunación, no deben administrarse inmunoglobulinas durante un período de dos semanas. La terapia inmunosupresora puede afectar la inmunogenicidad de la vacuna. Durante 4-6 semanas puede provocar anergia tuberculínica, obteniéndose falsos negativos a la reacción de Mantoux.

6.3.8. Conservación

La hiperatenuación de los virus contenidos en la vacuna hace que estos sean muy lábiles a la luz y el calor. El vial del liofilizado con la mezcla de virus deberá conservarse entre + 2ºC y + 8ºC.

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

PRIORIX**

GSK

Vial liofilizado + jeringa disolvente 0,5 ml

18,22

TRIVIRATEN*

Berna

Vial monodosis

8,32

VACUNA TRIPLE MSD**

Aventis Pasteur Msd

Vial liofilizado + vial disolvente 0,5 ml

9,29

*Propagación de los virus en cultivos de células diploides humanas. Triviraten está reservando en la actualidad para pacientes con alergia al huevo, neomicina o cualquier otro componente de los otros preparados comerciales, por cuanto esta vacuna contiene la cepa Rubini de la parotiditis, que se ha demostrado menos inmunógena que la empleada en los otros preparados (cepa Jeryl-Lynn y RIT4835, derivada de la anterior).

**Propagación de los virus cultivos celulares de embriones de pollo.

6.4.- SARAMPIÓN, RUBÉOLA, PAROTIDITIS Y VARICELA

(Tetra vírica) Se conoce como vacuna "tetra vírica". Su comercialización se cree bastante próxima y sustituirá, con ventajas evidentes, a la triple vírica. La incorporación del virus atenuado de la varicela no modificaría sustancialmente las características generales de la vacuna, que seguirían siendo iguales en cuanto a administración, inmunogenicidad, etc. con la ventaja añadida de la profilaxis de otra enfermedad vírica en el mismo acto vacunal.

La vacuna de la varicela puede administrarse simultáneamente con la vacuna triple vírica, como cualquier otra vacuna, pero hasta que no se presente como vacuna combinada, deben inyectarse en lugares diferentes y con jeringas distintas.

Todos los problemas técnicos y experimentales se resolvieron, y ahora se ha visto que, gracias a la triple vírica, estas tres enfermedades se han ido reduciendo significativamente, especialmente en Europa y América, y se considere que con su utilización serán enfermedades erradicables en el futuro.

6.3.1. Composición

Está compuesta por un liofilizado de virus vivos hiperatenuados de sarampión, rubéola y parotiditis. La atenuación del virus de sarampión se hace en embrión de pollo (excepto en la especialidad TRIVIRATEN^®, en que la atenuación se hace en células diploides humanas). Contienen neomicina (la especialidad TRIVIRATEN^® no contiene neomicina ni ningún otro antibiótico). Pueden contener también, lactosa o sacarosa como excipientes.

6.3.2. Inmunogenicidad y eficacia

Es muy inmunógena, alcanzándose niveles de seroconversión del 98 %, con la primo vacunación. La administración de una 2ª dosis asegura una eficacia de casi el 100% al paliar los posibles fallos, de diversa causa, en la vacunación inicial.

6.3.3. Indicaciones

Su indicación actual es cualquier persona, de edad igual o superior a 15 meses, en la que no exista la certeza de ser inmune a los componentes de la vacuna. Su administración a aquéllos que han padecido cualquiera de las 3 enfermedades, o bien han sido previamente vacunados frente a ellas, no entraña potencialmente ningún riesgo.

6.3.4. Pauta y vía de administración

Actualmente se indica la vacunación primaria a los 15 meses, para evitar que su administración más precoz se vea interferida por la presencia de anticuerpos maternos transplacentarios. No obstante, en un futuro, esta edad podría adelantarse por ser éstos anticuerpos de madres vacunadas (no inmunes por la enfermedad) y por tanto menos duraderos.

En caso de riesgo de posible contagio, puede adelantarse a los 6 meses de edad, debiendo, en cualquier caso, repetirse a los 12 meses, por si la inmunidad humoral transferida hubiese inactivado el efecto vacunal. La posibilidad de un fallo vacunal, por diversas causas, ha motivado la administración de una 2ª dosis de refuerzo que, en la actualidad, se incluye en el nuevo calendario de vacunación infantil a los 4-6 años (por mayor accesibilidad y menor riesgo, evitando precozmente la presencia de niños potencialmente no inmunes), aunque puede hacerse en cualquier momento. En el calendario vacunal se sigue manteniendo la segunda dosis a los 11 años para aquellos niños que no han sido vacunados a los 4-6 años.

Se administra por vía subcutánea. Se debe dejar evaporar el desinfectante empleado en la piel ya que, al igual que el calor, la luz, etc. puede inactivar los virus atenuados de la vacuna, provocando un fallo vacunal. La administración intradérmica reduce su inmunogenicidad y su administración intravenosa provocaría una reacción anafiláctica.

6.3.5. Efectos secundarios

(Ver cada uno de los componentes aislados en el Capítulo 5). Además de la posibilidad de reacciones locales y generales descritas para todas las vacunas inyectables, en algunas ocasiones aparece fiebre de intensidad variable, entre los días 4 y 12 después de la vacunación, fundamentalmente debida a la replicación del virus atenuado del sarampión; artralgias transitorias, debidas al virus de la rubéola, en jóvenes. Excepcionalmente se observa tumefacción parotídea, provocada por el virus de la parotiditis.

Debe tenerse en cuenta que estas vacunas de virus atenuados provocan una cierta depresión temporal de la inmunidad general, debiédose valorar el cociente beneficio/riesgo (ver capítulo correspondiente).

Aunque produce hipoergia tuberculínica, no parece que la vacunación con la triplevírica modifique el curso de una tuberculosis.

6.3.6. Contraindicaciones

• No debe administrarse dentro de los tres primeros meses del embarazo, periodo en que se podría exponer a sufrir defectos congénitos. Debe evitarse el embarazo en los tres meses siguientes a la vacunación, aunque distintas publicaciones describen casos de vacunaciones accidentales, sin haber observado ningún defecto en el recién nacido.

• Anafilaxia a las proteínas del huevo. Trabajos recientes han demostrado que las reacciones alérgicas tras la administración de la triple vírica o la vacuna del sarampión tienen más posibilidades de deberse a otros componentes (como gelatina o neomicina) que a las proteínas del huevo, por lo que se ha matizado esta contraindicación. Actualmente sólo se recomienda precaución especial (vacunar bajo vigilancia hospitalaria), pero no se considera contraindicación, si la reacción alérgica previa al huevo fue de tipo anafiláctico, o si siendo de tipo más leve el niño es además asmático y está requiriendo medicación profiláctica para el control de sus síntomas asmáticos. Estos casos pueden vacunarse con la presentación cultivada en células diploides humanas (TRIVIRATEN Berna, con el componente Rubini de la parotiditis, de menor eficacia protectora contra las paperas) o ser remitidos al Hospital para ser vacunados con la vacuna habitual bajo vigilancia especializada. Ya no se recomiendan test cutáneos por su escasa correlación con el resultado clínico tras la vacun ación, ni la administración de dosis crecientes ("desensibilización") de la vacuna.

• Otras contraindicaciones derivadas de cada uno de sus componentes se han especificado previamente, así como la valoración beneficio-riesgo de su administración a inmunodeficientes.

Su administración puede simultanearse con cualquiera de las vacunas del calendario vacunal, incluso las de virus vivos; polio oral y varicela. Con las restantes vacunas de virus vivos se aconseja dejar un margen de tiempo de 6 a 8 semanas (al igual que con aquellas vacunas compatibles, cuando no se administren simultáneamente).

La administración de gamma globulinas y hemoderivados, hasta 3 meses antes, puede inactivar la vacuna. La terapia inmunosupresora puede afectar la inmunización.

Durante 4-6 semanas puede provocar anergia tuberculínica, obteniéndose falsos negativos a la reacción de Mantoux.

6.3.8. Conservación

La hiperatenuación de los virus contenidos en la vacuna hace que estos sean muy lábiles a la luz y el calor. El vial del liofilizado con la mezcla de virus deberá conservarse entre + 4ºC y + 8ºC.

6.3.9. Nombres comerciales, presentaciones, precios

ESPECIALIDAD

LABORATORIO

PRESENTACIÓN

PRECIO (euros)

PRIORIX^**

GSK

Vial liofilizado + jeringa disolvente 0,5 ml

18,22

TRIVIRATEN^*

Berna

Vial monodosis

8,32

VACUNA TRIPLE MSD^**

Aventis Pasteur Msd

Vial liofilizado + vial disolvente 0,5 ml

9,29

* Propagación de los virus en células diploides humanas. Triviraten está reservando en la actualidad para pacientes con alergia al huevo, neomicina o cualquier otro componente de los otros preparados comerciales, por cuanto esta vacuna contiene la cepa Rubini de la parotiditis, que se ha demostrado menos inmunógena que la empleada en los otros preparados (cepa Jeryl-Lynn)

* * Propagación de algunos virus en embriónes de pollo.

6.4.- SARAMPIÓN, RUBÉOLA, PAROTIDITIS Y VARICELA

(Tetra vírica) Se conoce como vacuna "tetra vírica". Su comercialización se cree bastante próxima y sustituirá, con ventajas evidentes, a la triple vírica. La incorporación del virus atenuado de la varicela no modificaría sustancialmente las características generales de la vacuna, que seguirían siendo iguales en cuanto a administración, inmunogenicidad, etc. con la ventaja añadida de la profilaxis de otra enfermedad vírica en el mismo acto vacunal.

La vacuna de la varicela puede administrarse simultáneamente con la vacuna triple vírica, como cualquier otra vacuna, pero hasta que no se presente como vacuna combinada, deben inyectarse en lugares diferentes y con jeringas distintas.