7. CALENDARIOS DE VACUNACIÓN

Se denomina calendario de vacunación a la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente a toda la población en un país o área geográfica con el fin de obtener una inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz.

Las autoridades sanitarias recomiendan la administración sistemática de aquellas vacunas que han demostrado ser eficaces frente a enfermedades transmisibles de reservorio humano y transmisión interhumana con el objeto no sólo de proteger a los individuos susceptibles, sino de obtener además la inmunidad de grupo (ver apartado 3.2).

Los calendarios de vacunaciones sistemáticas no son estáticos, sino que se van modificando en función de la disponibilidad de nuevas vacunas y de la evolución de la situación epidemiológica de las diferentes enfermedades prevenibles mediante vacunación.

7.1. INFANTIL

La edad de inicio de la administración de una vacuna depende de la capacidad de respuesta inmunitaria a ésta y del riesgo existente de exposición al agente infeccioso (que varía según la situación epidemiológica de la enfermedad). De manera general, se tiende a aplicar las vacunas sistemáticas a la edad más temprana en que estas son realmente efectivas.

El Ministerio de Sanidad elaboró el primer calendario vacunal infantil en 1964, que fue modificado en 1981. Desde entonces, la descentralización sanitaria ha motivado que en la actualidad no exista un calendario vacunal unificado a nivel nacional, ya que las competencias y programas de vacunación dependen de cada Comunidad Autónoma.

El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (AEP), constituido en mayo de 1994, ha elaborado las últimas recomendaciones de calendario vacunal para el período 2001-2002 (Tabla 18). En la tabla 19 se indica el calendario vacunal infantil recomendado en Estados Unidos. En la Tabla 20 se presenta el calendario vacunal aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo para el año 2001.

Es importante destacar que la aparición de las nuevas vacunas combinadas (ver capítulo 6) posibilita la inmunización frente a cada vez mayor número de microorganismos mediante la administración de una sola inyección, facilitando la incorporación de nuevas vacunas al calendario vacunal. Por ello, la AEP recomienda el empleo preferente de vacunas combinadas frente a la utilización de las vacunas monovalentes.

7.1.1. Justificación del calendario vacunal de la AEP 2001-2002

Hepatitis B

El CAV recomienda dos pautas de vacunación en el lactante (0,2,6 meses en aquellas Comunidades Autónomas que no tengan establecido un programa con elevada cobertura en el cribado de gestantes portadoras de HbsAg y 2,4,6 meses en las que el programa de detección de gestantes portadoras de hepatitis alcance buenas coberturas) y otra en el adolescente (que se mantendría hasta que alcanzaran la edad de 11-12 años las cohortes vacunadas al nacimiento). Esta es la estrategia más efectiva y barata en el control de la endemia de hepatitis B en una comunidad.

Tos ferina

El CAV recomienda el uso exclusivo de vacunas acelulares de tos ferina en todas las dosis del calendario vacunal por su menor reactogenicidad y mejor aceptabilidad. Actualmente ya está disponible dTpa para su utilización en adolescentes y adultos y, debido a su carga antigénica reducida (pa), el CAV recomienda que esta vacuna se incorpore al calendario en sustitución de la Td que se administra a los 14-16 años y como dosis de recuerdo cada 10 años.

Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Los dos tipos de vacunas conjugadas existentes en España pueden ser intercambiadas tanto en la serie primaria como en la dosis de recuerdo, ya que la eficacia vacunal no difiere.

El CAV continua recomendando la pauta de 4 dosis, ya que:

- es difícil adaptar al calendario vacunal la pauta de 3 dosis más adecuada (2 dosis de primovacunación y una tercera dosis de recuerdo) .

- cuando se utilizan vacunas combinadas de Hib con DTPa se aconseja una pauta de 4 dosis, debido a la menor respuesta serológica frente al Hib que se obtiene con estas vacunas combinadas respecto a su administración por separado.

Poliomielitis

La existencia de una vacuna inactivada totalmente segura y eficaz (VPI) hace poco justificable seguir manteniendo la utilización de una vacuna de virus atenuados (VPO) para prevenir una enfermedad que desde hace años (1989) ya no existe en nuestro país, ya que con el uso de esta vacuna VPO existe una probabilidad, aunque mínima, de aparición de efectos adversos graves (parálisis asociada a la vacuna).

Por otra parte, la erradicación de la poliomielitis se debe entender como la ausencia de cualquier tipo de poliovirus en los seres humanos, y no sólo como la ausencia de poliovirus salvajes.

El CAV recomienda cuatro dosis de VPI, a los 2, 4, 6 y 15-18 meses de edad. Dada la alta cobertura vacunal existente en España y la ausencia de poliovirus salvaje circulante, se considera suficiente la administración de cuatro dosis de VPI. La indicación de una quinta dosis (a los 3-6 años de edad), estaría condicionada por el cambio de la situación epidemiológica, la existencia de grupos de personas susceptibles (bolsas) y la disponibilidad de preparados comerciales adecuados para su administración (vacuna combinada DTPa-VPI, actualmente no disponible en nuestro país).

Sarampión, rubéola y parotiditis

La pauta de vacunación completa consiste en dos dosis de la vacuna triple vírica, administradas después de los 12 meses de edad y separadas, al menos, por un intervalo de un mes. Si por alguna razón se administra una dosis antes de los 12 meses de edad, ésta no podrá considerarse como la primera dosis correspondiente al calendario vacunal (habrá de reiniciarse la pauta completa de dos dosis después de los 12 meses).

Como norma general, la primera dosis se recomienda entre los 12 y 15 meses y la segunda entre los 3 y 6 años (preferentemente a los 3-4 años). Con esto se pretende evitar que haya niños susceptibles a estas enfermedades cuando comiencen la escolarización.

Enfermedad por Neisseria meningitidis serogrupo C

La situación endémica en España de la enfermedad meningocócica producida por el serogrupo C, desde 1996, y las características inmunitarias de esta nueva vacuna conjugada, han justificado su introducción en el calendario de vacunaciones sistemáticas desde finales de 2000. El CAV recomienda su administración con una pauta de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad.

Varicela La vacuna de la varicela disponible en nuestro país no está aprobada para su utilización en niños sanos, siendo una vacuna de uso exclusivo hospitalario. Esta vacuna es inmunógena, eficaz, efectiva, eficiente y segura, por lo que se debe incluir en el calendario de vacunaciones sistemáticas. Desde 1999, el CAV ha indicado la conveniencia de que esta vacuna estuviera disponible para su aplicación en el niño sano. En las recomendaciones actuales, el CAV se reafirma categóricamente en la importancia médica y social de la introducción de esta vacuna en el calendario vacunal.

7.2. ADULTO

En nuestro entorno sanitario, la vacunación del adulto no recibe las mismas prioridades que la vacunación infantil. Esta situación es debida en gran parte a una falta de planificación de la vacunación y a una formación inadecuada sobre las indicaciones, beneficios y disponibilidad de la vacunación en el adulto así como a una sobrevaloración de sus efectos secundarios y contraindicaciones.

En 1995, la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene publicó un calendario de vacunación en el adulto en España (Tabla 21).

En España la vacunación sistemática con DTP se inició en 1963 y los varones que han realizado el servicio militar, después de 1967, han recibido probablemente en su mayoría la vacuna antitetánica.

A finales de los años 70 y parte de los 80 se desarrollaron en las escuelas campañas de vacunación antirrubeólica en las niñas que cumplían 11 años (cohortes de nacimiento posteriores a 1967). Durante los años 80, varias Comunidades Autónomas incorporaron la vacuna triple vírica a los 12-15 meses de edad en los niños de ambos sexos (cohortes posteriores a 1981). A finales de los 80, se adoptó progresivamente en alguna Comunidad como en Cataluña, la estrategia escandinava que introducía una segunda dosis de vacuna, a los 11 años de edad en niños de ambos sexos (cohortes de nacimiento posteriores a 1976) . Las cohortes de nacidos entre 1967 y 1976 habrían tenido menos oportunidades de resultar inmunizados por exposición a virus salvajes (por relativa escasa circulación del virus) y a virus vacunales (ausencia de vacunación).

Las personas menores de 30 años han recibido con alta probabilidad (que debe tratar de precisarse en cada caso) dosis de vacunas frente a difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis. Por todos estos motivos, en los adultos menores de 30 años, debe considerarse la conveniencia de administrar dosis de recuerdo de toxoide tetánico y diftérico (Td) o dTpa, que incluye dosis de recuerdo frente a la tos ferina, así como, al menos en las mujeres, vacuna antirrubeólica o triple vírica.

En las personas de 30-64 años de edad, debe iniciarse o continuarse la vacunación antitetánica y, si es posible, antidiftérica con vacuna Td. Las mujeres en edad fértil -no embarazadas-, tienen que ser vacunadas contra la rubéola si no existe evidencia de laboratorio de inmunidad, o antecedentes fiables de vacunación previa.

Estas consideraciones acerca del tétanos y difteria son válidas también para las personas de más de 64 años. En este grupo se recomienda además la vacunación antigripal y antineumocócica

Tabla 18. - Calendario de vacunal 2001-2002 Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría


EDAD (meses)

EDAD (años)

0

2

4

6

12-15

15-18

3-6

11-12

13-16

VHB (1)

VHB (1) (2)

VHB (2)

VHB (1) (2)

VHB (3)

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

Td (4)

VPI

VPI

VPI

VPI

VPI (5)

TV

TV

Hib

Hib

Hib

Hib

MCC

MCC

MCC

Varicela (6)

Varicela (6)

VHB: Vacuna antihepatitis B

DTPa: Vacuna anti difteria-tétanos-pertussis acelular dosis completa infantil

VPI: vacuna antipoliomielitis inactivada

TV: Vacuna triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis)

Hib: Vacuna antihaemophilus influenzae tipo b

MCC: vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis serogrupo C

Td: Vacuna antitétanos-difteria tipo adulto

(1) Esquema vacunal de HB 0, 2, 6 meses de edad.

(2) Esquema vacunal de HB 0, 4, 6 meses de edad.

(3) En niños no vacunados previamente frente HB. Esquema vacunal de tres dosis: 0, 1, 6 meses.

(4) Revacunación cada 10 años. Como dosis de recuerdo en adolescentes y adultos se recomienda el uso de la dTpa (ya disponible en España).

(5) La 5ª dosis de VPI en función de: disponibilidad de vacuna combinada DTPa-VPI, del control sanitario de poblaciones inmigrantes, de las condiciones epidemiológicas, etc.

(6) En el momento de disponibilidad de la vacuna, el CAV recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. A los 11-12 años: vacunación selectiva de niños no vacunados previamente y con historia clínica fehaciente de no haber padecido la enfermedad.

Fuente: Calendario vacunal 2001-2002. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Modificada.

Tabla 19.- Calendario infantil de vacunaciones en Estados Unidos(1) (Enero-Diciembre, 2001) Aprobado por la ACIP (Advisory Committee on Inmunization Practices), AAP (American Academy of Pediatrics) y AAFP (American Academy of Family Physicians)


 

Meses

Años

0

1

2

4

6

12

15

18

2

4-6

11-12

14-18

VHB (2)

1ª dosis VHB

2ª dosis VHB

3ª dosis VHB

VHB

DTP (3)

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa (3)

DTPa

Td

Hib (4)

Hib

Hib

Hib

Hib

VPI (5)

VPI

VPI

VPI (5)

VPI (5)

VPC (6)

VPC

VPC

VPC

VPC

TV (7)

TV

TV (7)

TV (7)

Var (8)

Var

Var (8)

VHA (9)

VHA (9)

VHB: Vacuna antihepatitis B
DTPa: Vacuna antidifteria-tétanos-pertussis acelular
Td: Vacuna antitétanos-difteria tipo adulto
Hib: Vacuna antihaemophilus influenzae tipo b
VPC: Vacuna antineumocócica heptavalente conjugada
VPI: Vacuna antipoliomielitis inactivada
TV: Vacuna triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis)
VHA: Vacuna antihepatitis A

Las casillas sombreadas indican las vacunas que deben ser administradas si se han perdido las dosis previas o si éstas han sido administradas antes de la edad mínima recomendada.

Las casillas enmarcadas indican el rango de edad recomendado para la inmunización. Cualquier dosis no administrada a la edad recomendada debe aplicarse en cualquier visita posterior, siempre que no exista contraindicación y sea factible su administración.

(1) Este calendario indica las edades recomendadas para la administración sistemática de las vacunas aprobadas actualmente (01/11/2000) para su administración en individuos de hasta 18 años de edad. Deben utilizarse de forma preferente las formulaciones combinadas, siempre que exista indicación para la administración de todos los componentes.

(2) Nacidos de madresAgHBs negativas: 1ª dosis a los 2 meses de edad. 2ª dosis: al menos 1 mes después de la 1º dosis. 3ª dosis: Al menos 4 meses después de la 1ª dosis y al menos 2 meses después de la 2º dosis pero no antes de los 6 meses de edad.

Nacidos de madres AgHbs positivo: Deben recibir inmunoglobulina + vacuna en las primeras 12 horas de vida, en lugares anatómicos diferentes. 2ª dosis: 1-2 meses de edad. 3ª dosis: 6 meses de edad.

Nacidos de madres con AgHbs desconocido: vacunación en las primeras 12 horas de vida. Debe extraerse sangre materna en el momento del alumbramiento para determinar el AgHbs, si éste es positivo, el niño debería recibir inmunoglobulina tan pronto como sea posible (no más tarde de la primera semana de vida).

Todos los niños y adolescentes que no hayan sido inmunizados frente a la hepatitis B pueden comenzar la pauta completa de vacunación en cualquier momento.

(3) La 4ª dosis de la DTPa puede ser administrada a los 12 meses de edad, con la condición de que hayan transcurrido 6 meses desde la 3ª dosis y en caso de que sea improbable que el niño acuda a la visita de los 15-18 meses. Se recomienda la administración de una dosis de Td a los 11-12 años de edad siempre que hayan transcurrido al menos 5 años desde la última dosis de DTP, DTPa y DT. Revacunación con Td cada 10 años.

(4) Si PRP-OMP se administra a los 2 y 4 meses de edad, la dosis de los 6 meses no es necesaria. Debido a que se ha demostrado que el uso de algunas vacunas combinadas puede inducir una menor respuesta inmune del componente Hib, la combinación DTPa+Hib no debe utilizarse para la primovacunación en niños de 2, 4 ó 6 meses de edad.

(5) Para eliminar el riesgo de parálisis asociada a la vacuna antipolio, se recomienda el uso de VPI para la inmunización sistemática en la infancia. La VPO puede utilizarse sólo en las siguientes situaciones: a) campañas de vacunación masiva b) niños no vacunados que deban viajar antes de 4 semanas a áreas donde la polio es endémica o epidémica c) niños de padres que no acepten el número recomendado de inyecciones (estos niños pueden recibir VPO sólo para la 3ª y/ ó 4ª dosis)

(6) La vacuna antineumocócica heptavalente conjugada se recomienda para todos los niños de edades comprendidas entre los 2 y 23 meses. También se recomienda su administración a determinados niños de 24 a 59 meses de edad

(7) La 2ª dosis de la vacuna triple vírica se recomienda rutinariamente a los 4-6 años de edad pero puede ser administrada en cualquier momento siempre que hayan pasado 4 semanas desde la administración de la última dosis y que ambas dosis sean administradas después de los 12 meses de edad. Aquellos que no hayan recibido la 2ª dosis deben completar la pauta a los 11-12 años de edad.

(8) Los niños susceptibles pueden recibir la vacuna antivaricela en cualquier ocasión después del año de edad. Niños de 13 ó mas años susceptibles deben recibir 2 dosis con al menos 1 mes de intervalo entre ellas.

(9) Recomendada en determinadas áreas geográficas y para ciertos grupos de riesgo.

(10) La vacuna frente al virus de la influenza se recomienda de forma anual a todos los niños >=6 meses de edad con determinados factores de riesgo (incluyendo el asma, enfermedades cardiacas, HIV, diabetes, etc,). Los niños<=12 años deben recibir la dosis apropiadapara su edad (6-35 meses:0,25 ml; >=3 años: 0,5 ml). Los niños <=8 años a los que se les administre esta vacuna por primera vez deben recivbir dos dosis separadas al menos 4 semanas.

Fuente: Recommended Chilhood Immunization Schedule United States, January-December 20001. Advisory Commite on Immunization Practices. Modificada

Tabla 20 .- Calendario de vacunaciones recomendado (Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 2001)


MESES

AÑOS

2

4

6

12-15

15-18

3-6

4-6

10-14

14

DTP

DTP

DTP

 

TV (1)

DTP

DT

 

VHB (2)

(0,1,6)

 

TV (3)

 

Td (4)

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Polio oral

Hib

Hib

Hib

Hib

 

VHB: Vacuna antihepatitis B DT: Vacuna anti difteria-tétanos dosis completa infantil Td: Vacuna antitétanos-difteria tipo adulto

TV: Vacuna triple vírica (sarampión-rubeola-parotiditis) DTP: Vacuna antidifteria-tétanos-pertussis Hib: Vacuna anti Haemophilus influenzae b

Men C: Vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis serogrupo C

* En situación de especial riesgo, una dosis a los 9 meses o antes.

** 3 dosis con pauta 0-1-6 meses. También se vacunarán recién nacidos cuando las autoridades sanitarias lo estimen oportuno.

*** Niños que no hayan recibido segunda dosis antes de los 6 años.

**** Revacunación cada 10 años.

Fuente: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario de vacunaciones recomendado (2001). Bol Epiemiol Semanal 2000; 8: 226-267.

Tabla 21 .- Vacunación recomendada en adultos en España


EDAD (meses)

EDAD (años)

0

2

4

6

12-15

15-18

3-6

11-12

13-16

VHB (1)

VHB (1)

VHB

VHB

 

 

 

VHB (2)

 

 

DTPa

DTPa

DTPa

 

DTPa

DTPa

 

DT Pa (3)

 

VPI (4)

VPI (4)

VPI / VPO (5)

 

VPI /VPO (5)

(6)

 

 

 

     

Varicela

     

Varicela (7)

             

VHA

 

 

 

 

TV (8)

 

TV (9)

 

 

VM C

VM C

VM C

VM C (10)

 

Hib

Hib

Hib

 

Hib

 

 

 


VHB: Vacuna antihepatitis B

DT: Vacuna anti difteria-tétanos dosis completa infantil

Hib: Vacuna antihaemophilus influenzae tipo b

VMC: Vacuna anti meningocócica C conjugada

TV: Vacuna triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis)

DTP: Vacuna antidifteria-tétanos-pertussis

Td: Vacuna antitétanos-difteria tipo adulto

VHA: Vacuna antihepatitis A

(1) Pauta 0,2,6 meses /Pauta 2,4,6 meses

(2) Para niños no vacunados previamente, 3 dosis con pauta 0-1-6 meses.

(3) La tos ferina acelular permite vacunar a adolescentes y adultos jovenes.

(4) Vacunación inicial con virus inactivado (en vacuna combinada)

(5) Bien en pauta secuencial (virus inactivado con alguna dosis final atenuada (VPO)) o solo inactivado

(6) La situación epidemiológica permite suprimir la 5ª dosis

(7) A no vacunados si no hay evidencia de haber padecido la enfermedad

(8) Podrá adelantarse a los 12 meses por la menor persistencia de los anticuerpos de madres vacunadas

(9) A cualquier edad en no revacunado. Podría adelantarse en cualquier momento a partir de los 2 meses de la primovacunación

(10) A partir del año, a cualquier edad, única dosis



7.2. ADULTO

En nuestro entorno sanitario, la vacunación del adulto no recibe las mismas prioridades que la vacunación infantil. Esta situación es debida en gran parte a una falta de planificación de la vacunación y a una formación inadecuada sobre las indicaciones, beneficios y disponibilidad de la vacunación en el adulto asi como a una sobrevaloración de sus efectos secundarios y contraindicaciones.

En 1995, la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene publicó un calendario de vacunación en el adulto en España (Tabla 21)..

En España la vacunación sistemática con DTP se inició en 1963 y los varones que han realizado el servicio militar, después de 1967, han recibido probablemente en su mayoría la vacuna antitetánica.

A finales de los años 70 y parte de los 80 se desarrollaron en las escuelas campañas de vacunación antirrubeólica en las niñas que cumplían 11 años (cohortes de nacimiento posteriores a 1967). Durante los años 80, varias Comunidades Autónomas incorporaron la vacuna triple vírica a los 12-15 meses de edad en los niños de ambos sexos (cohortes posteriores a 1981). A finales de los 80, se adoptó progresivamente en alguna Comunidad como en Cataluña, la estrategia escandinava que introducía una segunda dosis de vacuna, a los 11 años de edad en niños de ambos sexos (cohortes de nacimiento posteriores a 1976) . Las cohortes de nacidos entre 1967 y 1976 habrían tenido menos oportunidades de resultar inmunizados por exposición a virus salvajes (por relativa escasa circulación del virus) y a virus vacunales (ausencia de vacunación).

Las personas menores de 30 años han recibido con alta probabilidad (que debe tratar de precisarse en cada caso) dosis de vacunas frente a difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis.

Por todos estos motivos, en los adultos menores de 30 años, debe considerarse la conveniencia de administrar dosis de recuerdo de toxoide tetánico y diftérico (Td) o (dTpa) que incluye dosis de recuerdo frente a tos ferina, así como, al menos en las mujeres, vacuna antirrubeólica o triple vírica.

En las personas de 30-65 años de edad, debe iniciarse o continuarse la vacunación antitetánica y, si es posible, antidiftérica con vacuna Td. Las mujeres en edad fértil -no embarazadas-, tienen que ser vacunadas contra la rubeola si no existe evidencia de laboratorio de inmunidad, o antecedentes fiables de vacunación previa.

Estas consideraciones acerca del tétanos y difteria son válidas también para las personas de más de 65 años. En este grupo se recomienda además la vacunación antigripal y antineumocócica

Tabla 21 .- Vacunación recomendada en adultos en España


GRUPOS DE EDAD (años) VACUNA / TOXOIDE
TÉTANOS

DIFTERIA (1)

SARAMPIÓN (2) PAROTIDITIS (2) RUBÉOLA (2) GRIPE NEUMOCÓCICA
15 - 44
45 - 65
> 65

 

(1) Td: toxoides tetánico y diftérico para uso adulto.

(2) Indicado en personas sin evidencia de inmunidad.

Fuente: Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Grupo de trabajo de vacunación en el adulto. Guía de vacunación en el adulto. Madrid. 1995