8. ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN

8.1. EN ATENCIÓN PRIMARIA

Aunque debe aprovecharse cualquier contacto con el sistema sanitario para conseguir la inmunización de la población, la Atención Primaria de Salud representa el nivel ideal, aunque no único, para fomentar la inmunización de niños y adultos debido a dos razones:

a) Accesibilidad de la población: se estima que en cinco años ha visitado la consulta el 95% de la población adscrita a la misma.

b) Conocimiento de esa población: integrar la información referente a la vacunación con los datos clínicos, permite individualizar mejor las recomendaciones vacunales para cada persona.

Es preciso modificar la idea de amplios sectores de la población, incluyendo a muchos profesionales de la salud, de que la inmunización es una práctica preventiva limitada a la población infantil, y que sólo en circunstancias muy concretas sería recomendable para los adultos.

Para poder integrar la vacunación en Atención Primaria es necesario:

8.1.1. IMPLICACIÓN DEL PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA (E.A.P)

a) Motivación y formación continuada para eliminar las barreras del desconocimiento y falsas creencias sobre el tema y poder informar adecuadamente a la población.

b) Establecer un protocolo de actuación consensuado, entre todos los miembros del E.A.P, designando las funciones y responsabilidades de cada uno.

c) Designar un responsable de vacunaciones en el Centro de Salud (CS), encargado de gestionar la provisión de vacunas y la logística de la cadena de frío (ver capítulo 3.4), supervisar el sistema de registro y citaciones y realizar una evaluación periódica de la actividad.

d) Personal no sanitario: ofrecer una información básica a la población, mostrar actitud positiva hacia las vacunas, saber remitir al paciente al personal médico o de enfermería que corresponda según el problema.

e) Disponibilidad del tiempo necesario para administrar adecuadamente las vacunas.

8.1.2. EXISTENCIA DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL APOYO INSTITUCIONAL NECESARIO.

a) Espacios físicos y recursos materiales adecuados (cadena de frío, etc).

b) Programas de vacunación, como objetivo prioritario de las Gerencias o Direcciones de Área.

8.1.3. IDENTIFICACIÓN Y CAPTACIÓN DE LA POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE VACUNACIÓN EN LA ZONA BÁSICA DE SALUD (ZBS).

a) Conocer la realidad epidemiológica de la situación: incidencia de enfermedades vacunables, cobertura vacunal, planteamiento de estudios de serovigilancia.

b) Utilizar sistemas de información del CS (bases de datos de pacientes mayores de 65 años, pacientes con patología crónica, etc).

c) Colaboración intersectorial con colectivos o instituciones diana de la ZBS: colegios y residencias de ancianos de carácter público o privado, etc.

d) Utilizar los servicios de Asistencia Social del CS o del municipio para la captación de población o de colectivos marginales (inmigrantes, etc).

e) Educación sanitaria de la población para vencer las barreras, miedos y falsas concepciones sobre la vacunación.

La aceptación de la vacunación depende frecuentemente de una adecuada información y motivación de la población. La percepción que tenga cada persona de la efectividad de la vacuna, de su susceptibilidad ante la enfermedad que se pretende prevenir y la utilidad que esta va a tener a nivel personal, también influirá de forma importante en su decisión. La información sobre esos aspectos, junto a la investigación de las creencias (a veces erróneas) y actitudes del individuo, pueden mejorar la aceptación de la inmunización.

8.1.4. MODELO ORGANIZATIVO DE ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS

8.1.4.1. Consultas específicas de vacunación

La asignación de una consulta y horario específico, permite optimizar los recursos humanos y materiales necesarios, facilita el uso de viales multidosis, simplifica la aplicación del protocolo y asegura una buena calidad técnica

. Es útil para aplicar programas de vacunación a gran cantidad de personas en un corto período de tiempo (vacunación antigripal) y para la inmunización antitetánica de grupos profesionales de riesgo.

8.1.4.2. Vacunación oportunista

Se trata de integrar la vacunación en la rutina asistencial prestada al paciente cuando acude a consulta. Respecto al anterior sistema, presenta la ventaja de mejorar la accesibilidad y la cobertura (se vacuna al individuo tan pronto como se identifica la necesidad). Es responsabilidad de los profesionales sanitarios reducir las oportunidades perdidas de vacunación, para ello puede ser necesario aumentar los conocimientos del tema e introducir cambios en las prácticas y actitudes de trabajo:

- Investigar el estado de vacunación de los pacientes que acuden a un centro sanitario.

- No vacunar únicamente en consultas programadas.

- Puntos de vacunación de fácil acceso y con escasa espera.

- Asegurar el suministro adecuado de vacunas en todos los centros.

- Divulgar periódicamente datos sobre las oportunidades perdidas de vacunación a todos los centros sanitarios.

- Proporcionar información veraz a los padres.

- Llevar a cabo programas comunitarios de formación para eliminar las creencias erróneas y las falsas contraindicaciones de los sanitarios y de la población.

En la Tabla 22 se exponen algunos ejemplos de vacunación oportunista.

La historia vacunal debe recoger información básica que permita la prescripción médica individualizada de inmunizaciones. Debe de ser capaz de detectar contraindicaciones absolutas o temporales de las inmunizaciones (ver capítulo 3.7). La prescripción individualizada debe considerar al menos los siguientes aspectos:

a) Edad (ver capítulo 7.2)

b) Sexo

La pertenencia al sexo femenino, permite plantear, la vacunación antirrubéolica o triple vírica, en mujeres en edad fértil. En los varones, la realización del servicio militar puede servir de ayuda para esclarecer antecedentes de vacunación antitetánica.

c) Ocupación o profesión

Puede constituir indicación formal de ciertas inmunizaciones, (Tabla 23)

d) Condiciones médicas y tratamientos actuales

Especialmente las asociadas a inmunodeficiencias (ver capítulo 9.4). Asimismo la administración reciente o futura de inmunoglobulinas o de productos que las contengan, condiciona ciertas restricciones en el uso de vacunas vivas (ver capítulo 3.5).

e) Situaciones ambientales

Como las que afectan a las personas que viven o trabajan en determinado tipo de instituciones tales como: residencias de ancianos, residencias de deficientes mentales o centros penitenciarios, deben ser también tenidas en cuenta en el momento de establecer las necesidades de vacunación de los adultos (Tabla 23).

f) Estilos de vida

Tales como la promiscuidad sexual, el consumo de drogas y otros, pueden representar indicación de ciertas inmunizaciones (Tabla 23)

g) Viajes internacionales

Muchas veces el viaje constituye una buena oportunidad para aplicar vacunas que hubieran estado igualmente indicadas (tétanos, etc) (ver apartado 9.3)

Tabla 22.- Algunas actuaciones de vacunación oportunista


ACTUACIÓN

OPORTUNIDAD

Vacunación

Antitetánica

- En consultas de enfermería y área de urgencias después de atender heridas/traumatismos casuales.

- En consultas de control del embarazo: gestantes no inmunizadas.

- En consultas de valoración prequirúrgica (cirugía de cavidad abdominal o de las extremidades inferiores)

Vacunación

Antirrubéola

- En consultas de demanda o de control de métodos contraceptivos: detección de mujeres seronegativas.

- En consultas de control de puerperio: mujeres seronegativas detectadas durante el control del embarazo.

Vacunación

Antineumocócica

y Antigripal

- En consultas programadas de seguimiento de pacientes crónicos (diabéticos, cardiópatas, etc.)

Educación sanitaria

- En Salas de espera: a través de "posters", carteles y folletos informativos sobre recomendaciones de vacunación.

Revisión y actualización del estado vacunal

- De todo paciente, sistematicamente, cada vez que se abre una nueva historia clínica.

- Del niño, cuando el niño pasa de la consulta de Pediatría a la de adultos.

- De los padres, cuando acuden a vacunar a sus hijos a la consulta de Pediatría.

- Del Individuo que consulta ante la realización de un viaje internacional.

- Del paciente que acude a vacunarse dentro de una campaña específica de vacunación (ejemplo: gripe)

Vacunación específica

- En consulta programada y/o a demanda siempre que se identifica la pertenencia a un grupo de riesgo (estilo de vida, profesión, condición médica, etc.)

Tabla 23.- Inmunización en grupos especiales de adultos

GRUPO

VACUNA

ESTILOS DE VIDA

Personas con múltiples parejas

sexuales o con E.T.S. recientes

Hepatitis B

Homosexuales u hombres bisexuales

Hepatitis B

U.D.V.P.

Hepatitis B

OCUPACIÓN O PROFESIÓN

Trabajadores sanitarios

Hepatitis B, Gripe,

Rubéola/ Sarampión/ Parotiditis

Trabajadores de laboratorio

con productos sanguíneos

Hepatitis B

Personal de Servicios Públicos

Hepatitis B, Gripe

Personal al cuidado de

deficientes mentales

Hepatitis B

Veterinarios y cuidadores

de animales

Rabia

Manipuladores de alimentos

Personal de estaciones de depuración y alcantarillado

Personal de guarderías infantiles y de centros de acogida

Tropas expedicionarias

Hepatitis A

Trabajadores en contacto con animales potencialmente infectados

Rabia

SITUACIONES AMBIENTALES ESPECIALES

Catástrofes

Fiebre tifoidea

Residentes o trabajadores

en instituciones cerradas

Hepatitis B

Convivencia domiciliaria

con portadores HBsAg(+)

Hepatitis B

8.1.5. DISPONIBILIDAD DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y REGISTRO NECESARIOS.

8.1.5.1. Registro para el centro

Es fundamental el registro del estado vacunal del paciente, tanto en un lugar visible de la historia clínica como en un fichero específico de vacunas que sea accesible a todo el personal del centro. La informatización de los datos facilita su revisión, así como la elaboración de etiquetas y cartas de recordatorio para aquellos pacientes que no acuden a las citas de vacunación.

8.1.5.2. Registro para el usuario

La realidad es que la mayoría de los adultos tiene una idea muy imprecisa de sus antecedentes vacunales. Por ello resulta imprescindible establecer y fomentar registros individuales de inmunizaciones. Al igual que el niño, es conveniente que el adulto disponga también de un documento propio, de un "carnet" vacunal, en el que se constaten las dosis de vacunas administradas y se anuncien cuando se le deben administrar las próximas (ver capítulo 3.8.).

8.1.6. EVALUACIÓN DE LA COBERTURA

Es preciso evaluar la cobertura de vacunación alcanzada por el programa de inmunización, cuya organización y objetivos debe adaptarse a las características de cada centro.

8.2. EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

La vacunación del personal y de los pacientes es un elemento fundamental de prevención de riesgos laborales y de enfermedades nosocomiales.

8.2.1. VACUNACIÓN DEL PERSONAL

El mantenimiento de la inmunidad es esencial en los programas de prevención y control de infección dirigidos a los trabajadores sanitarios. Un uso adecuado de los productos inmunobiológicos salvaguarda la salud de los trabajadores sanitarios y protege a los pacientes de ser infectados como consecuencia de la exposición a trabajadores infectados. Muchas enfermedades inmunoprevenibles pueden ser transmitidas de los enfermos al personal del hospital, del personal a los pacientes, o entre los propios enfermos o trabajadores entre sí. Si el personal hospitalario se encuentra convenientemente inmunizado, se hallará protegido frente a la adquisición en el hospital o en la comunidad de diversas enfermedades prevenibles y se evitará la diseminación en ambos entornos.

En el caso de centros sanitarios, el riesgo de exposición a pacientes con procesos infecciosos (tipo de contactos), la exposición a productos biológicos (contacto con sangre u otros fluidos corporales, manipulación de muestras o cultivos de microorganismos patógenos) y las potenciales consecuencias de la no vacunación son los principales determinantes de las vacunas que se han de incluir en el programa.

Se debe identificar a los trabajadores en riesgo biológico y asegurar que sean inmunizados de acuerdo con las recomendaciones y regulaciones vigentes, incluyendo al personal fijo o contratado (a tiempo parcial o completo), personal de atención a domicilio, los asistentes voluntarios, estudiantes, becarios y personas en periodo de formación que vayan a estar en contacto con los pacientes, o expuestos por otra vía a enfermedades transmisibles dentro del centro, así como de las empresas responsables del personal perteneciente a contratas (ej. empresas de limpieza, cafetería...).

Los programas de inmunización para los trabajadores deben ser elaborados y dirigidos en los Hospitales por los Servicios de Medicina Preventiva o en su caso por los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, donde existan éstos. El éxito de los programas se podrá conseguir si se cuenta con un personal especializado, que siga unos procedimientos previamente establecidos y consensuados, contando con el apoyo de la Dirección del Centro, así como de los Servicios implicados.

Todo hospital debe de tener una Unidad de Vacunación para, entre otras tareas, ejecutar el programa de vacunaciones del personal, que ha de realizarse de forma integrada con la vigilancia sanitaria de su estado de salud y en estrecho contacto con el programa destinado a la vigilancia y control de las infecciones nosocomiales.

Los objetivos son:

a) Proteger a los trabajadores mediante la vacunación del riesgo de contraer determinadas enfermedades transmisibles.

b) Evitar que los trabajadores puedan ser fuente de contagio de enfermedades transmisibles para los pacientes a los cuales atiende, para otros trabajadores o para la comunidad (hepatitis B, gripe, etc).

c) Colaborar en mantener el calendario de vacunaciones para adultos dentro de los programas de Salud Comunitaria.

d) Prevenir enfermedades infecciosas en trabajadores que estén inmunocomprometidos o padezcan patologías crónicas (cardiacas, renales, pulmonares, etc.), lo que representaría un grave riesgo para éstos.

e) Evitar el absentismo por bajas laborales -Incapacidad Transitoria (IT)- a consecuencia de enfermedades infecciosas adquiridas por los trabajadores en el desempeño de sus funciones.

f) Evitar enfermedades infecciosas que puedan evolucionar a la cronicidad, (por ejemplo. hepatitis B, que además pueden comportar una cirrosis o un hepatocarcinoma) o que puedan afectar a una embarazada (rubéola, varicela, etc).

Los programas deben incluir los siguientes elementos claves:

- Revisar el estado de inmunización de todo el personal, particularmente al contratarlo (Reconocimiento de nuevo ingreso).

- Proporcionar información sobre los riesgos de exposición a enfermedades, así como de los riesgos y beneficios de la profilaxis de vacunación recomendada.

- Administrar las vacunas recomendadas. - Administrar vacunas postexposición, inmunoglobulinas, etc.

- Controlar el riesgo de exposición en correspondencia con el programa.

- Establecer criterios de restricciones laborales y tratamiento del personal no inmunizado después de la exposición a enfermedades transmisibles que lo requieran.

- Establecer un sistema de registro de las vacunas administradas y de cualquier reacción adversa significativa relacionada con la vacunación.

Para obtener un buen resultado de un programa de vacunación en el medio laboral es fundamental que las personas implicadas en su desarrollo conozcan los aspectos básicos de las sustancias biológicas que manejan y estén adecuadamente informados sobre dosis, vías de administración y espaciamiento de los productos inmunobiológicos. Antes de vacunar debe llevarse a cabo una sencilla anamnesis dirigida a identificar si existe alguna situación clínica especial que aconseje posponer la vacunación o alguna contraindicación. La persona que va a ser vacunada debe ser informada de qué vacunas se le van a aplicar, qué beneficios se esperan de ellas y sus posibles riesgos. Se le debería explicar cómo actuar ante reacciones adversas leves. También es el momento de proporcionar el documento vacunal, incidir en la importancia de guardarlo y recordarles la fecha de la próxima vacunación.

Las decisiones sobre qué vacunas incluir en los programas de inmunización deben estar basadas en las actividades laborales de los trabajadores y el riesgo de exposición a agentes biológicos (atención a los pacientes, contacto con sangre u otros fluidos corporales, manipulación de muestras o cultivos de microorganismos patógenos), así como también desear que otras inmunizaciones recomendadas para adultos estén a disposición de los trabajadores.

Las vacunas recomendadas en estos momentos para los trabajadores de centros sanitarios se indican en la tabla 24:

Tabla 24.- Vacunaciones en el personal sanitario

Especialmente

Indicadas (1)

Indicaciones

Limitadas (2)

Generales

del adulto

Hepatitits B

Hepatitis A

Tétanos-difteria adulto

Gripe

Enf. meningocócica

Tetanos-difteria.tos ferina adulto

Sarampión

Fiebre tifoidea

Enf. neumocócica

Rubeóla

Poliomielitis

Parotiditis

Rabia

Varicela

Poliomielitis

Las indicaciones y demás características de estas vacunas se describen en su correspondiente capítulo específico.

(1) Al constatarse un mayor riesgo de adquisición para el personal sanitario

(2) Indicadas en colectivos de trabajadores sanitarios más directamente expuestos a determinados microorganismos.

El personal de laboratorio deberá estar inmunizado, igual que el resto de sus compañeros del Centro, pero además se le vacunará contra aquéllas enfermedades a cuyos agentes etiológicos puedan estar expuestos, debido a los procedimientos de obtención, manipulación y procesamiento de muestras biológicas de origen humano o por el contacto con animales y/o con productos de origen animal y para los cuales existan vacunas: p. ej. cólera, carbunco, peste, rabia, etc... Igual criterio se establecerá para el personal de centros de investigación biológica.

8.2.1.1. Vacunaciones especialmente indicadas

a) Hepatitis B:

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es el principal riesgo infeccioso para los trabajadores sanitarios. El riesgo de hepatitis B es especialmente elevado en los trabajadores sanitarios más expuestos a accidentes por inoculación (cirujanos, obstetras, hematólogos y enfermeras que efectúan venopunciones) y está en relación con la duración de la actividad profesional, las características de la institución (mayor riesgo en los hospitales urbanos que en los rurales) y el tipo de población atendida (personas de bajo nivel económico, usuarios a drogas por vía parenteral y homosexuales masculinos).

De un 20 a un 30% de sanitarios no se vacunan por razones diversas.

El "screening" serológico prevacunal, para descartar infección previa por VHB no es necesario en personas que vayan a ser vacunadas por su riesgo ocupacional. El test postvacunal (1-2 meses después de completar la pauta vacunal) para cuantificar la respuesta de anticuerpos contra el antígeno de superficie (antiHBs) está indicado en trabajadores en riesgo de accidentes con agujas o instrumentos cortantes, porque el conocimiento de esta respuesta de anticuerpos ayudaría a determinar la adecuada profilaxis postexposición, pero, como norma general, no se recomiendan controles post-vacunales en población adulta sana. Si el título es mayor de 100UI/l la protección es adecuada. Si está entre 10 y 100 UI/l, administrar una cuarta dosis de vacuna. Si es inferior a 10UI/l, la vacunación no ha sido eficaz y está justificado proceder a una segunda serie vacunal, que estimula la producción de anticuerpos en el 30-40% de los casos.Si ésta tampoco induce respuesta, se suspende la vacunación realizando, siempre que sea necesaria, profilaxis pasiva.

Los anticuerpos inducidos por la vacuna declinan gradualmente con el tiempo, pero distintos estudios en adultos han demostrado que, a pesar de la caída del título de antiHBs, la inmunidad inducida por la vacuna sigue protegiendo de enfermedad clínica y de viremia de VHB detectable, por lo que no se considera necesario administrar dosis de recuerdo, ni monitorizar periódicamente el título de antiHBs después de completar una serie de 3 dosis de vacuna.

b) Gripe:

La transmisión de la gripe en el medio hospitalario es uno de los principales motivos de absentismo laboral entre el personal sanitario. Además los trabajadores sanitarios pueden transmitir el virus a pacientes de alto riesgo para esta infección. Los programas de vacunación se dirigen fundamentalmente a:

- Trabajadores que atienden a pacientes con alto riesgo de complicaciones de la gripe, incluidos los que prestan atención domiciliaria y los empleados de instituciones geriátricas o de cuidados crónicos. - Trabajadores ³ 50 años

- Trabajadores con ciertas patologías crónicas: enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica, personas que necesitaron seguimiento médico u hospitalización durante el año precedente por enfermedad metabólica crónica (incluida diabetes), disfunción renal, hemoglobinopatías o inmunosupresión (de cualquier etiología, incluida infección VIH).

- Mujeres embarazadas que estarán en el 2º ó 3er trimestre de gestación durante la época gripal (es prudente esperar al 2º trimestre para vacunar) o con una enfermedad subyacente que condiciona un riesgo alto en caso de padecimiento de gripe.

c) Sarampión, Rubéola, Parotiditis:

La probabilidad del personal sanitario de estar inmunizado frente a estas tres enfermedades es alta para los nacidos antes de 1967 y también para los más jóvenes nacidos después de 1976.

El riesgo de adquisición de sarampión por el personal sanitario es 13 veces superior al de la población general. Los sanitarios que no tengan evidencia de inmunidad (diagnóstico médico documentado de sarampión o inmunidad demostrada en el laboratorio) deberían vacunarse antes de su incorporación al trabajo, independientemente de la edad y área de trabajo. Teniendo en cuenta la elevada fiabilidad del antecedente clínico de sarampión y del antecedente de vacunación, no se considera costo-efectivo realizar cribado serológico prevacunal.

El objetivo de la vacunación contra la rubéola es prevenir la infección congénita por este virus, cuyas consecuencias pueden ser graves. Esto debe lograrse protegiendo a todas las mujeres en edad fértil, así como a cualquier persona en contacto con ellas.

Así, la vacuna de la rubéola se recomienda en adultos, sobre todo mujeres, a menos que existan pruebas de su inmunidad (documento sobre vacunación de rubéola después del primer año de vida o serología con IgG anti-rubéola positivos) o que la vacuna esté específicamente contraindicada. A diferencia del sarampión, en la rubéola si está indicado realizar cribado prevacunal pues el antecedente de inmunidad basado en la historia clínica posee una baja capacidad de predicción de la presencia de anticuerpos Los trabajadores sanitarios (hombres y mujeres) que pudieran tener riesgo de exposición a pacientes infectados con rubéola o contacto con mujeres embarazadas (pacientes o compañeras de trabajo) deberían ser inmunizados frente a rubéola.

El Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos recomienda vacunar de rubéola a todo el personal susceptible, de ambos sexos, en escuelas de enseñanza secundaria, universidades, hospitales y centros laborales para evitar posibles brotes de rubéola congénita.

Respecto a la parotiditis no se recomienda la realización sistemática de cribado prevacunal.

La vacuna triple vírica es la de elección si los receptores pueden ser susceptibles a sarampión, parotiditis y rubéola.

d) Varicela:

No es necesario el "screening" serológico prevacunal, ni tampoco la confirmación serológica de inmunidad anti-varicela después de la vacunación, ya que el 99% de las personas seroconvierten después de la segunda dosis; sin embargo, la existencia de seroconversión no implica protección total contra la enfermedad.

La mayoría de los adultos (85-95%) con historia negativa o desconocida de varicela probablemente sean inmunes a ella.

Entre los grupos en los que está indicada la vacuna se incluyen los sanitarios susceptibles a la varicela que puedan tener contacto con personas con alto riesgo de complicaciones severas por varicela:

- Neonatos prematuros de más de 28 semanas de gestación o con un peso superior a 1000 gr. al nacimiento nacidos de madres susceptibles, - Prematuros de menos de 28 semanas de gestación o con un peso inferior a 1000 gr. al nacimiento, independientemente del estado serológico materno.

- Mujeres embarazadas

- Personas inmunocomprometidas. La administración de la vacuna después de la exposición a un caso de varicela (preferiblemente en los tres primeros días postexposición) es efectiva para prevenir la infección o modificar la severidad de la misma.

8.2.1.2. Vacunaciones que pueden estar indicadas en ciertas situaciones

a) Hepatitis A

Hay que vacunar a trabajadores que necesiten viajar a áreas de alta endemicidad, militares y grupos de ayuda humanitaria, personal de instituciones para deficientes mentales, personal de laboratorio que manipule heces, trabajadores sanitarios, manipuladores de alimentos, personal de limpieza y recogida de basuras y personal de guarderías. También estaría indicada en trabajadores de laboratorios de investigación que manejen el virus de la hepatitis A (VHA), así como en personas que trabajan con primates infectados con el VHA.

b) Meningitis A-C

La transmisión nosocomial de Neisseria meningitidis es rara, pero en algunos casos, el contacto directo con secreciones respiratorias de personas infectadas ha conllevado la transmisión desde pacientes con meningococemia o meningitis meningocócica a los sanitarios.

Se recomienda la vacunación en los siguientes casos:

- Trabajadores de laboratorios clínicos, industriales o de investigación que estén expuestos, de forma rutinaria, a Neisseria meningitidis en aerosoles.

- Personal sanitario en contacto cerrado con un caso de enfermedad meningocócica (serogrupos A o C) estaría indicada la vacunación, sin olvidar la quimioprofilaxis adecuada.

- Trabajadores con alteraciones del estado inmunitario de alto riesgo: déficits del complemento, asplenia, déficits de properdina. - Viajeros a zonas en las que Neisseria meninigitidis

- de los serogrupos contenidos en la vacuna - es hiperendémica o epidémica (África subsahariana, La Meca, Nepal,...), sobre todo si el contacto con la población local va a ser prolongado y durante los meses de diciembre a junio.

c) Fiebre tifoidea

La Salmonella typhi, al igual que otros patógenos entéricos, puede ser transmitida nosocomialmente a través de las manos de trabajadores infectados. Se recomienda la vacunación en trabajadores sanitarios que realicen sus funciones en laboratorios expuestos a Salmonella Typhi, viajeros a áreas endémicas o con brote epidémico de fiebre tifoidea y en aquéllos en contacto con portadores crónicos de Salmonella typhi.

d) BCG

La vacuna no se recomienda de forma rutinaria a personal sanitario ni otros adultos con riesgo de adquirir la infección tuberculosa, porque la eficacia protectora de la vacuna es incierta y, además, la respuesta inmune a la vacunación con BCG interferiría la interpretación de una prueba de tuberculina administrada posteriormente para detectar infección con micobacterium tuberculosis. La vacunación con BCG debería considerarse en áreas donde es prevalente la tuberculosis multirresistente y la transmisión de las cepas resistentes a los trabajadores es probable.

e) Fiebre amarilla

Se recomienda para personal de laboratorio que pudiera estar expuesto al virus de fiebre amarilla y a trabajadores que viajan a zonas endémicas (África subsahariana, Centroamérica y Sudamérica tropical).

f) Rabia

La inmunización preexposición debería ser considerada para trabajadores de ciertos laboratorios (de diagnóstico, elaboración de vacunas) y sanitarios que deban pasar más de un mes en áreas de países con rabia enzoótica. Las personas que por afición también vayan a estar en contacto con animales potencialmente rábicos (mofetas, murciélagos,...), también deberían vacunarse.

g) Polio

La vacuna de la polio no se recomienda rutinariamente en personas mayores de 18 años, ya que no es necesaria una vacunación primaria en adultos que la han recibido completa en la infancia. Sin embargo para adultos que no han sido previamente vacunados y con mayor riesgo de exposición a poliovirus que la población general (por viajes, ocupación) se recomienda la vacuna parenteral de virus inactivados (VPI) porque el riesgo de parálisis asociada a la vacuna oral de virus atenuados (VPO) es mayor es adultos que en niños.

La vacunación de adultos sólo está recomendada en personas con un riesgo de infección superior al de la población general:

- Viajeros a áreas endémicas o con un brote epidémico.

- Trabajadores de laboratorio que manipulan muestras que contienen o pueden contener poliovirus.

- Trabajadores sanitarios en estrecho contacto con pacientes que puedan excretar poliovirus.

8.2.1.3 Vacunas recomendadas en todos los adultos

Los sanitarios no tienen mayor riesgo de tétanos, difteria y enfermedad neumocócica que la población general. Debido a la pérdida de anticuerpos frente a la tos ferina, estaría recomendada para los recuerdos cada 10 años, la utilización de vacuna celular frente a B. percutáis para adultos en combinación con los toxoide dicterio y titánico (dTpa).

8.2.2. VACUNACIÓN DE LOS ENFERMOS

Cualquier tipo de atención prestada en el hospital debería ser aprovechada para mejorar la cobertura vacunal, revisar el grado de cumplimiento vacunal, administrar las dosis requeridas y facilitar la educación sanitaria oportuna.

Se podrían realizar actuaciones en:

- Pacientes atendidos por problemas médicos (servicios de urgencias, consultas externas) o ingresados por procesos comunes: asesoramiento sobre la actualización de su estado vacunal.

- Inmunización de contactos no vacunados con pacientes afectados de enfermedades transmisibles prevenibles mediante vacunación y pacientes expuestos a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos favorecedores de su transmisión.

- Atención por heridas (tétanos, rabia, hepatitis).

- Intervenciones quirúrgicas programadas o urgentes (tétanos, vacunación antineumocócica en esplenectomía).

- Asistencia durante el embarazo y el parto (revisión general del calendario vacunal, prevención de infecciones neonatales).

- Ingresados afectados de enfermedades crónicas (diabetes, cardiopatías, etc).

- Enfermedades transmisibles, incidentes de riesgo infeccioso en las unidades de hospitalización, además de las medidas de riesgo habituales sobre aislamiento y desinfección, pueden requerirse medidas de inmunización pasiva o activa (sarampión, rubéola, varicela, etc).

8.3. VACUNACIONES EN EL MEDIO LABORAL

El entorno laboral como ámbito en el que se desarrolla gran parte de la actividad diaria es el idóneo para llevar a cabo planes y proyectos de detección y prevención de enfermedades, aunque no necesariamente tengan una relación directa con la actividad profesional.

Pero es en las enfermedades asociadas a determinadas actividades profesionales donde podemos llevar a cabo una labor preventiva más importante, ya que dichas actividades son en sí prácticas de riesgo y, por tanto, hacen que los colectivos que las desarrollan se constituyan en verdaderos "grupos de riesgo".

Los servicios de salud laboral de las empresas han de tener en cuenta que el trabajador está integrado en la comunidad y por lo tanto se halla expuesto a todos sus riesgos, lo que hace necesaria la prevención de enfermedades comunes del adulto, y otras que son susceptibles de prevenirse por medio de la vacunación. La vacunación de los trabajadores en la propia empresa tiene una justificación económica y sociosanitaria.

No siempre se dispone de un Servicio de Salud Laboral o de un Médico de Empresa. La mayoría son "pequeñas y medianas empresas" que en el tema de salud laboral dependen de las mutuas. Por esta razón, no hay que pensar exclusivamente en el especialista en salud laboral de la empresa, sino en que la promoción y prevención en el medio laboral debe recaer tanto en éste como en las mutuas y, además, estar coordinada con la asistencia sanitaria a nivel de atención primaria y especializada.

En el medio laboral, se vacuna específicamente por motivos laborales:

- Por encontrarse con mayor riesgo de contraer la enfermedad. Existen riesgos vinculados a cada tipo de actividad laboral, debiéndose analizar específicamente los mismos y programar la vacunación correspondiente.

- Por razones de trabajo, que precisen viajar a zonas geográficas endémicas en algunas enfermedades. Cuando, por motivos de la propia empresa, se ha de viajar a otros países, es necesaria la coordinación con las instituciones sanitarias encargadas de la vacunación internacional. (ver anexo 1)

- Porque, derivado de la concentración de personas en locales de trabajo, sean más fácilmente propagables determinadas enfermedades.