9. VACUNACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Existen diversas situaciones especiales en las que por diferentes motivos (embarazo, recién nacidos prematuros, alteraciones congénitas, cuadros leucémicos, linfomas, cánceres generalizados, compromiso inmunológico o diversos cuadros clínicos como diabetes, estados asmáticos, etc.), hay que tener presente algunas consideraciones a la hora de administrar ciertas vacunas.

9.1. ESTADOS FISIOLÓGICOS

9.1.1. Embarazo

Todas las mujeres en edad fértil deberían estar inmunizadas frente a las enfermedades más comunes que pueden suponer un riesgo durante el embarazo. La decisión de vacunar a una mujer embarazada depende de la probabilidad de contraer la enfermedad, el riesgo que esta suponga para la madre o para el feto y de los efectos perjudiciales que tenga la vacuna sobre ellos. Es preferible la administración de las vacunas a partir del segundo trimestre de embarazo.

- Las vacunas de microorganismos vivos atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, triple vírica, varicela, tifoidea oral, cólera oral) están contraindicadas durante el embarazo. cualquier mujer que reciba alguna de estas vacunas debe evitar el embarazo en los tres meses siguientes a la misma. No obstante, en los casos en que se haya vacunado, de forma inadvertida, a embarazadas con la vacuna de rubéola, no se ha demostrado una mayor incidencia de malformaciones o embriopatía.

Como excepción, las vacunas de virus vivos antipoliomielitis oral y antifiebre amarilla se podrían administrar si el riesgo de exposición es inminente y elevado, puesto que el riesgo teórico de la vacuna es muy inferior al de la infección. En el caso de la poliomielitis, si el riesgo de contagio no es inminente (menos de 4 semanas), es preferible la vacuna antipoliomielitis parenteral.

• Las vacunas antitetánica y antidiftérica no sólo no están indicadas sino que están específicamente indicadas en la gestante susceptible. Se puede administrar la vacuna combinada Td.
• Las vacunas de microorganismos muertos o inactivados y las vacunas de polisacáridos se pueden administrar durante el embarazo utilizándose en caso de exposición inevitable o riesgo elevado (rabia, cólera, peste, etc.) o pertenencia a un grupo de riesgo en los que está indicada la vacuna (gripe, neumococo, meningococo, hepatitis A, hepatitis B, etc.) tras valoración individualizada riesgo-beneficio.
• La vacuna de antígeno capsular Vi altamente purificado se puede utilizar durante el periodo gestacional solo en casos de riesgo elevado
• Las inmunoglobulinas, estándar o hiperinmunes, pueden administrarse cuando estén indicadas.

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Vacunación de la embarazada para protección postnatal del feto

Se precisan unas semanas, desde el nacimiento, para que se desarrolle una respuesta inmune eficaz. Actualmente, de las vacunas de que disponemos, solo la de hepatitis B provoca una reacción protectora suficiente en el recién nacido.

La inmadurez inmunológica del neonato, hasta que se desarrolla, es compensada por la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos (principalmente del subtipo Ig G1) reflejo del bagaje inmunitario de su madre, que le son transferidos activamente (para que alcance niveles superiores a los de ella) a partir de las 34-36 semanas de gestación. Posteriormente, la leche materna le aportará anticuerpos y otros elementos protectores que actuarán especialmente en la mucosa intestinal.

La vacunación de la madre poco antes de la transferencia de anticuerpos, provocaría una importante elevación de éstos y subsecuentemente una mayor protección pasiva durante los primeros meses de vida, frente al antígeno empleado. Esta estrategia se vería inicialmente limitada al empleo de vacunas inactivadas, condicionada siempre por la seguridad tanto de la madre como del feto y de muy escasa utilidad en nacidos antes de las 34-36 semanas de embarazo. Sobre estas bases se han hecho ensayos, entre otros, con las siguientes vacunas:

a) Difteria/Tétanos: Eficaz y, si no hay contraindicación, segura. Indicada en países en que se precise prevenir el tétanos neonatal/puerperal, o si existe riesgo de contagio de difteria.

b) Tos ferina: La transferencia de anticuerpos transplacentarios protectores suele ser prácticamente nula a menos que la madre se haya vacunado o padecido la enfermedad recientemente, ya que van disminuyendo progresivamente. Las nuevas vacunas acelulares ofrecen expectativas de prevención tanto para el lactante en sus primeros meses de vida, como para la madre que en muchos casos es el reservorio y foco de contagio de su hijo.

c) Haemophilus influenzae tipo b: La enfermedad invasiva incide fundamentalmente en menores de 5 meses, coincidiendo con el intervalo hasta la primera dosis y una insuficiente respuesta hasta la administración de dosis sucesivas. Las vacunas conjugadas son bien toleradas por la embarazada e inducen la producción de anticuerpos Ig G1, que una vez transferidos por vía transplacentaria protegen sin interferir con la ulterior respuesta inmune del niño a su vacunación.

d) Neumococo: Las vacunas polisacarídicas son ineficaces en menores de 2 años y aunque las nuevas vacunas conjugadas pueden ser aplicadas en edades tempranas, el número de serotipos que contiene es limitado y, en cualquier caso, no evitan el riesgo hasta el tercer mes. Una potencial prevención de la enfermedad invasiva por neumococo en los primeros meses de vida, se conseguiría administrando vacuna polisacarídica 23-valente en el último trimestre de embarazo, habiéndose confirmado su seguridad tanto para la madre como para el feto si bien se ha comprobado que en éste se alcanzan niveles poco elevados de anticuerpos circulantes, mientras que sí aumentan los vehiculizados en la leche materna.

e) Gripe: La vacuna de virus inactivados está recomendada por los C.D.C. (Atlanta) en el 2º y 3º trimestre de embarazo, cuando coinciden con la estación de mayor incidencia gripal o en cualquier momento si la embarazada presentase patología previa que pudiera suponer un riesgo al coincidir con la gripe. Los anticuerpos transmitidos por vía transplacentaria podrían proteger durante los primeros meses de vida, lo que sería de gran utilidad si el lactante padeciese alguna enfermedad de base en la que estuviese indicada la vacunación antigripal; que es poco inmunogénica antes de los 6 meses de edad.

Otras vacunas disponibles como la antipoliomielítica y las de hepatitis B y A se han mostrado seguras aunque de escasa utilidad práctica.

Asimismo se han ensayado vacunas que actualmente se encuentran en fase de investigación, entre ellas:

f) Estreptococo grupo B: Causante de patología en hijos de madres portadoras, es el patógeno más frecuente en el periodo neonatal. Las vacunas conjugadas monovalentes de los serotipos que con más frecuencia provocan enfermedad en el recién nacido, se han mostrado seguras e inmunógenas en adultos, ofreciendo un futuro prometedor de protección postnatal.

g) Virus respiratorio sincitial: Provoca epidemias de patología respiratoria todos los inviernos en niños pequeños, con gravedad, morbilidad y posibilidad de secuelas inversamente proporcionales a la edad, afectando a gran cantidad de lactantes.

Las vacunas de virus vivos, dependiendo de la atenuación, son o muy virulentas o poco inmunógenas en menores de 6 meses. Las vacunas de subunidades, conteniendo proteína F, se han mostrado inmunógenas y seguras en niños así como en madres a las que se ha administrado postparto, provocando una elevada producción de anticuerpos séricos Ig G1, junto a una alta concentración de anticuerpos Ig G e Ig A contra la proteína F en la leche materna, a las 2-5 semanas de la vacunación.

Seguramente se comprobará que la inmunización materna, con vacuna de subunidades, puede proteger pasivamente al niño durante la edad de mayor riesgo, ofreciéndonos una estrategia inestimable en la prevención de la temida bronquiolitis del lactante.

La protección pasiva durante los primeros meses de vida, mediante la vacunación de la madre al final del embarazo, nos ofrece un campo de gran futuro que se verá ampliado con la esperada incorporación de nuevos antígenos vacunales.

9.1.2. LACTANCIA MATERNA

La leche materna no interfiere la respuesta inmunitaria del lactante a ningún tipo de vacuna ni siquiera a las vacunas de la polio o del rotavirus. No es necesario hacer ninguna modificación en el calendario vacunal del niño alimentado al pecho. Cuando la madre que lacta es inmunizada no existe ningún peligro para el niño, la mayoría de los virus vacunales no se excretan por la leche, solo se ha detectado el virus de la rubéola pero no supone riesgo para el lactante.

9.1.3. PREMATURIDAD

Aunque la respuesta inmune a las vacunas puede estar disminuida en algunos niños pretérmino, sobre todo si pesan menos de 1500 g, se recomienda iniciar el calendario vacunal a los 2 meses de edad cronológica, como en cualquier niño. Las dosis de vacuna no necesitan ser reducidas.

La vacunación de hepatitis B en niños de peso inferior a 2000 g, nacidos de madres negativas para el Ag HBs, puede postponerse hasta que pesen más de 2000 g. o hasta que se inicie el calendario vacunal a los 2 meses de edad. Si la madre es positiva para el Ag-HBs o se desconoce su estado, el niño debe recibir en las primeras 12 horas de vida la vacuna frente a hepatitis B y la gammaglobulina hiperinmune (HBIg) sea cual fuere el peso neonatal, según las normas del capítulo 5.11. Se recomienda la realización de serología postvacunal en los neonatos con peso inferior a 2000 gramos ya que algunos precisarán dosis adicionales para alcanzar niveles protectores de anticuerpos.

En prematuros que desarrollan una enfermedad respiratoria crónica se recomienda la vacunación antigripal a la familia, convivientes, personal a su cuidado, y a partir de los 6 meses de edad se les vacunará con vacuna fraccionada 0,25 (2 dosis por vía intramuscular, con un intervalo de 4 semanas).

9.1.4. EDAD AVANZADA

Las personas ancianas presentan una menor respuesta inmunitaria y una mayor susceptibilidad a las infecciones por lo que estarían principalmente indicadas las siguientes vacunas: combinada tétanos-difteria tipo adulto, antineumocócica 23-valente y antigripal.

9.2. INDIVIDUO MAL VACUNADO

9.2.1. Interrupción de la pauta vacunal

Generalmente, en el individuo sano, la interrupción de la pauta vacunal no implica la reiniciación de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes (“vacuna administrada vacuna contada”) en la forma e intervalo especificados para cada vacuna.

Solo en casos excepcionales, dependiendo del tipo de vacuna, número de dosis previas y cuando además, el periodo de tiempo desde la interrupción de la pauta haya sido muy prolongado, podría plantearse la reiniciación de la pauta vacunal, ya que habitualmente los potenciales efectos adversos de una posible sobrevacunación son muy inferiores a los potenciales riesgos de una vacunación incompleta.

9.2.2. Ausencia de vacunación

La actuación será la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se desconozca su situación vacunal. A continuación se expone la actitud a seguir ante un menor de 18 años con calendario de vacunación previo inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre será el profesional sanitario el que valore cada caso particular. Al objeto de facilitar el cumplimiento se pueden espaciar las vacunas previstas para una sola sesión en varios días. En la tabla 25 se indica la actualización del calendario, según la edad en que se contacte por primera vez con el centro de vacunación. En la tabla 26 se indican, las dosis que debe llevar un menor de 18 años para considerarse correctamente vacunado

El empleo de vacunas combinadas y la vacunación simultánea (2 ó más preparados vacunales en la misma sesión) es una práctica eficaz (buena respuesta inmunológica a los diferentes antígenos) y eficiente (oportunidad de vacunar), siempre que se tengan en cuenta las condiciones generales (evitar la mezcla extemporánea de antígenos, diferentes áreas anatómicas de inyección, etc.). En caso de decidir no simultanear la vacunación (por ejemplo: por reticencias del vacunado o sus tutores) se administrarán primero las vacunas que inmunicen frente a patología de mayor riesgo con relación a la edad del sujeto y epidemiología de su entorno (generalmente antimeningocócica C, DTP y Triple vírica con Hib en menores de 5 años o con hepatitis B -mejor combinada con hepatitis A- en adolescentes).

Las tablas 25 y 26 son en esencia, válidos para los menores de 18 años. No obstante, y a efectos prácticos, la vacunación del adulto -que a menudo desconoce sus antecedentes vacunales-, deberá tener en cuenta las fechas de incorporación de las diferentes vacunas a los calendarios sistemáticos (en España, por ejemplo: DTP y polio en 1964 y triple vírica durante los años 80) (ver apartado 7.2.).

9.2.3. Vacunación de niños adoptados o inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo

La experiencia de algunos autores, tras realizar estudios serólogicos, concede una mayor fiabilidad a los certificados de vacunación de países americanos, India y Corea que a los de niños procedentes de orfanatos de países de Europa del Este, Rusia y China.

Es importante tener en cuenta que la vacuna del sarampión ha podido administrarse en forma monovalente y, con frecuencia, en dosis única y precoz (pudiendo haber sido inactivada por los anticuerpos maternos transplacentarios). También se valorará que, de aplicar la vacuna de la hepatitis B, no siempre se hace en las primeras 12-24 horas de vida, permitiendo la transmisión vertical de la enfermedad.

Siempre que sea posible, junto con una analítica general, se realizará serología de hepatitis B, VIH, sarampión, rubéola y parotiditis, VDRL y Mantoux.

En las tablas 25 y 26 se expone la actitud a seguir ante un inmigrante con calendario de vacunación previo inexistente o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre será el profesional sanitario el que valore cada caso particular.

En el Anexo 7 se indica una tabla con los nombres comerciales (por orden alfabético), composición genérica, composición exacta y laboratorio fabricante de 235 vacunas comercializadas en varios países. Esta tabla puede resultar útil cuando los niños adoptados o inmigrantes aportan algún documento en el que las vacunas están anotadas por su nombre comercial en el país de origen y no por el genérico

01. Administración de dosis vacunales antes de las edades o intervalos mínimos recomendados

Las dosis vacunales administradas 4 ó más días antes de las edades o intervalos mínimos recomendados no deben considerarse válidas porque pueden conllevar una respuesta inmune insuficiente: deben readministrarse en los plazos adecuados.

9.3. VACUNACIÓN EN VIAJES INTERNACIONALES

9.3.1. Valoración individualizada del riesgo

La posibilidad de adquirir una enfermedad durante un viaje internacional varía enormemente dependiendo de las condiciones del viajero y del viaje. Los factores de riesgo más reconocidos son: juventud e inexperiencia; enfermedad crónica, inmunodepresión, embarazo o infancia; viajes de mochila y aventura; visita a zonas rurales y fuera de las rutas turísticas habituales; duración del viaje superior a 4 semanas; viaje al Africa subsahariana (sobre todo a Africa occidental), y más aún si coincide con la época de lluvias. Los viajeros de larga estancia como expatriados y cooperantes constituyen un grupo especial.

El consejo individualizado es el que se realiza tras una cuidadosa valoración de los riesgos individuales a los que va a estar sometido el viajero, teniendo en cuenta todos los factores que aconsejan o desaconsejan una vacunación o una profilaxis determinada. Sólo de esta forma se evita la administración indiscriminada de medicamentos (que no están carentes de efectos secundarios, que cuestan dinero y que suponen una incomodidad-estrés para el viajero) o la protección insuficiente (con la consiguiente morbi-mortalidad del individuo y el hipotético riesgo de diseminación de la enfermedad).

Los Centros de Vacunación Internacional, dependientes de los Servicios de Sanidad Exterior (Anexo 1) son los únicos autorizados por la OMS para la certificación y administración de vacunas sujetas a Reglamentación Sanitaria Internacional (ver capítulo 5.7).

El carácter epidémico y cambiante de las enfermedades importadas exige que el personal sanitario dedicado a este menester esté puntualmente informado. La OMS (International Travel and Health) y el CDC (Health Information for International Travel) editan anualmente un manual, y lo actualizan con publicaciones periódicas semanales (Weekly Epidemiological Record de la OMS y el denominado "Blue Sheet" del CDC), a los cuales es fácil acceder.

La fecha de inicio del viaje (al ser difícil de modificar) es un factor que condiciona los criterios de vacunación anteriormente citados. Por ello, antes de iniciar el viaje, es recomendable planificar todos los aspectos sanitarios del mismo con suficiente antelación (como mínimo un mes antes) incluida la visita al médico sobre todo aquellos grupos de población que requieren precauciones especiales (ancianos, embarazadas, inmunodeprimidos, niños y personas con enfermedades crónicas).

Al regresar del viaje se debe tener en cuenta que algunas enfermedades tropicales pueden manifestarse varios meses después de la vuelta, por lo que si se necesita acudir al médico se le deberá informar de la realización del viaje para incluir en el diagnóstico diferencial procesos en los que, en condiciones normales, no se pensaría.

9.3.2. Reglamentación sanitaria internacional

La fiebre amarilla, el cólera y la peste están sujetas a reglamentación internacional, pero sólo la fiebre amarilla está considerada como vacunación obligatoria. La OMS ha retirado la viruela como enfermedad sujeta a reglamentación internacional, ya que el último caso comunicado fue en Octubre de 1977. Desde 1973 la OMS ha retirado el requisito de vacunación del cólera. Para los permisos de residencia o trabajo existen normativas decretadas por las embajadas o consulados para poder obtener el visado.

9.3.3. Vacunaciones indicadas en el viajero

La solicitud de vacunación con motivo de viajes internacionales representa una buena oportunidad para administrar otras vacunas indicadas independientemente de la realización del viaje. En la tabla 27 se resumen las principales vacunas de interés para el viajero. A continuación se exponen los comentarios de interés en relación con la realización de viajes. La información ampliada referente a cada vacuna se puede consultar en el capítulo 5.

9.3.3.1. Universales

a) Tétanos-Difteria

Independientemente de que se viaje o no, toda persona debe recibir una inmunización antitetánica completa, con dosis de recuerdo cada 10 años. Para viajeros, se aconseja la administración combinada tétanos - difteria si viajan a países de baja renta y a la antigua Unión Soviética, donde un importante brote de difteria ha ocurrido en los últimos años. La vacuna Td (tétanos-difteria tipo adulto) puede administrarse a partir de los 7 años. (ver capítulos 6.1, 5.2 y 5.17)

b) Poliomielitis

Los adultos que viajen a zonas endémicas (la poliomielitis ha sido erradicada en las Américas, por lo que la recomendación de vacunación en viajeros se centra en viajes a Indonesia, sudeste asiático, Oriente Medio y Africa) y que no hayan sido previamente vacunados, deben de recibir una serie primaria de trivalente parenteral inactivada (IPV), y los viajeros adultos previamente inmunizados pueden recibir una única dosis de recuerdo.(ver capítulo 5.13)

c) Sarampión, parotiditis, rubéola.

Los viajeros que no tengan documentada una infección pasada por sarampión o no hayan sido vacunados en la infancia deben de recibir una dosis de vacuna de sarampión (o sarampión-parotiditis-rubéola).

Un problema especial lo representan los niños menores de 12 meses, que no están inmunizados y que tienen un elevado riesgo de contraer sarampión durante el viaje. Los niños de 6-11 meses recibirán una primera dosis de la vacuna monovalente de sarampión, una segunda de triple vírica a los 12-15 meses y una tercera de triple vírica a los 3-6 años. (ver capítulos 6.3, 5.12, 5.15 y 5.16)

d) Varicela

Recomendada para viajeros susceptibles que van a residir en zonas rurales del trópico en contacto con la población local (ver capítulo 5.20)

e) Gripe y antineumocócica

En viajeros de más de 50 años o con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe está indicada la vacuna antigripal. Los viajes masificados, grandes grupos organizados y los cruceros (este tipo de viajes suelen hacerlo personas de mas edad susceptibles de complicaciones) son factores predisponentes. En el caso de la gripe deben ser vacunados los viajeros a países tropicales en cualquier época del año o que viajen al hemisferio Sur durante abril-septiembre. (ver capítulos 5.9 y 5.5)

9.3.3.2. Generalmente indicadas

a) Fiebre tifoidea

La vacuna está indicada en viajeros a zonas endémicas y fuera de las rutas habituales, en viajes de larga estancia (> 3 semanas), o en zonas con brote epidémico. Las zonas de más riesgo son el subcontinente indio, sudeste asiático, Oriente Medio, Africa y ciertas zonas de América Central y del Sur.

La vacuna oral de microorganismos vivos (Ty21a) es la primera elección en el viajero mayor de 6 años de edad y aunque su eficacia protectora puede ser menor, la OMS acepta su uso en niños a partir de los 2 años de edad. En varios países se ha registrado una formulación líquida de la vacuna oral atenuada (Ty21a) que se indica a partir de los 2 años de edad y parece más inmunógena que la presentación en cápsulas. La vacuna parenteral (VICPS) se aplica a partir de los 2 años de edad.

Interacciones posibles con antipalúdicos a tener en cuenta en la administración de la vacuna Ty21a contra la fiebre tifoidea en el viajero son:

• No administrar mefloquina durante las 24 horas antes y los 3 días posteriores a la inmunización
• No iniciar la profilaxis con proguanil durante los 10 días siguientes a la última dosis de Ty21a

Para inmunizaciones rápidas suele utilizarse la vacuna parenteral compuesta de polisacárido capsular Vi. (ver capítulo 5.8).

b) Hepatitis A.

Indicada a todo viajero (niños, adolescentes y adultos que no hayan pasado la enfermedad) a zonas con pobres condiciones higiénico-sanitarias, especialmente si se viaja fuera de las rutas turísticas habituales y la estancia va a ser prolongada. En España, debido al cambio del patrón epidemiológico de la hepatitis A un alto porcentaje de adultos menores de 40 años es susceptible al virus de la hepatitis A.

La pauta de vacunación incluye una primera dosis, que confiere protección a la casi totalidad de los vacunados durante un periodo no inferior a 1 año. La administración de una segunda dosis al cabo de 6-12 meses prolonga la protección durante al menos 15 años. La administración de inmunoglobulina humana inespecífica ha sido una práctica habitual para la prevención de la hepatitis A. La protección conferida por la inmunoglobulina es muy limitada en el tiempo, por lo que resulta poco útil para estancias prolongadas o viajeros habituales. Debe quedar reservada a situaciones de urgencia, en viajes cortos e inminentes en que no se dispone de tiempo para la vacunación. (ver capítulos 4.3.1.2 y 5.10)

c) Hepatitis B

La vacunación está indicada de forma rutinaria a todo viajero de larga estancia (>6 meses), particularmente si es cooperante sanitario cuando viajan a áreas de endemicidad intermedia (2-7% portadores Hbs Ag) o elevada (más del 7% portadores HBs Ag) y en viajeros que vayan a tener relaciones sexuales con personas locales. Cuando se necesita una protección rápida como sucede a menudo en los viajeros y hay imposibilidad de recibir la pauta convencional (0, 1, 6 meses) es preferible una pauta acelerada (meses 0, 1, 2 y una cuarta dosis a los 12 meses). Esta pauta confiere una eficacia del 96% al mes de la 3· dosis pero decae al 70% a los 3 meses, por lo que es necesaria una 4· dosis de refuerzo a los 12 meses. Incluso en situaciones muy restringidas podría utilizarse una pauta ultracorta, los días 0, 7 y 21, que confiere una protección del 60% al día 28 y del 70% al día 49, siendo necesaria una dosis de refuerzo a los 12 meses para alcanzar el 99% de protección.

La vacuna combinada antihepatitis A - antihepatitis B resulta de gran utilidad en la vacunación de los viajeros en los que estén indicadas ambas vacunas. (ver capítulo 5.11 y 6.2)

d) Fiebre amarilla

Indicada a todo viajero a zonas endémicas (gran parte de Sudamérica tropical y Africa subsahariana entre los paralelos 15o N y 15o S). Esta vacuna se exige al entrar directamente en ciertos países endémicos y en ocasiones en países no endémicos si se procede de áreas infectadas (ejemplo: a un viajero procedente del continente africano en tránsito en India o Pakistán). Los países que exigen el certificado de vacunación a viajeros desde un vuelo directo de occidente son: Benin, Burkina Faso, Camerún, Congo, Costa de Marfil, Gabón, Ghana, Guyana Francesa, Liberia, Malí, Mauritania, Níger, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Ruanda, Santo Tomé-Príncipe y Togo. El certificado es válido desde el 10· día de la primovacunación y desde el día siguiente de la revacunación. Su caducidad legal es de 10 años. (ver capítulo 5.7)

9.3.3.3. Excepcionalmente indicadas

a) Meningitis meningocócica

Es una enfermedad rara en los viajeros. Obligatoria para los peregrinos a la Meca para la Hadj o Umra (Arabia Saudí). Recomendada por la OMS, a los viajeros a países del "cinturón de la meningitis" en el Africa subsahariana, desde Senegal a Etiopía, especialmente durante los meses de diciembre a junio (época seca). Estas áreas de riesgo elevado se han extendido hacia el sur (Burundi, Tanzania y Zambia). Se utiliza la vacuna bivalente A-C o la tetravalente (A-C-Y-W135, no comercializada en España). (ver capítulo 5.4)

b) Rabia

La inmunización pre-exposición está indicada en viajeros de estancia prolongada a zonas endémicas (zonas rurales de Asia, Africa o Latinoamérica. Bolivia, Colombia, El salvador, Ecuador, México, Tailandia, Filipinas, India, Nepal, Vietnam, Laos, Sri Lanka y Etiopía son países de elevada prevalencia), y en aquellos con riesgo ocupacional de exposición (zoólogos, veterinarios, naturistas, geólogos, espeleólogos). La HDVC también puede ser empleada por vía intradérmica a dosis de 0,1 ml, pero presenta interacción con el uso simultáneo de cloroquina por lo que si se utiliza esta vía se debe administrar la vacuna al menos un mes antes de este antipalúdico. En los viajeros con continuo y especial riesgo de exposición, debería valorarse la administración de una dosis de refuerzo, en función del título de anticuerpos antirrábicos. Se puede administrar simultáneamente con la inmunoglobulina antirrábica humana. (ver capítulos 4.3.1.6 y 5.14)

c) Cólera

Las nuevas vacunas, como la WC-BS, la VRI o la CVD 103 HgR (esta última, de microorganismos vivos, eficacia del 62-100% y duración de al menos 6 meses) han sustituido a la antigua parenteral (inactivada, de escasa eficacia y con alto porcentaje de efectos secundarios). Las indicaciones en viajeros no están establecidas, pudiendo recomendarse a cooperantes en situaciones de catástrofe o a trabajadores humanitarios durante un brote. La CVD 103 HgR combinada con la vacuna oral de la fiebre tifoidea (Ty21a) se obtiene sinergismo y protege contra la diarrea del viajero por E. coli. (ver capítulo 5.1)

d) Encefalitis japonesa

El riesgo estimado es de 1 caso/mes/5000 viajeros expuestos. Está indicada en viajeros a ciertos países de Asia, que visiten zonas rurales agrícolas, con alta exposición a picaduras de mosquitos, con estancias superiores a un mes y durante los meses de los monzones. La inmunoglobulina humana específica está indicada si acontece una picadura de alto riesgo, pero no debe administrarse a niños menores de 14 años. (ver capítulo 5.21)

e) Encefalitis primavero-estival (encefalitis por picadura de garrapata).

Indicada en viajeros de larga estancia o en campistas a zonas boscosas de centro-este de Europa, durante los meses de Mayo a Octubre. Hay una pauta acelerada, los días 0, 7 y 21. (ver capítulo 5.21)

f) Enfermedad de Lyme

La vacuna recientemente licenciada en Estados Unidos puede administrarse a mayores de 15 años que vayan a permanecer en regiones endémicas. Hay una pauta acelerada en viajeros los meses 0,1 y 2. (ver capítulo 5.21)

g) Peste y BCG

Son de indicación excepcional.

La peste se localiza en zonas muy concretas de ciertos países (Cuenca amazónica, China, Sudeste asiático, África y Oeste de Estados Unidos) normalmente poco visitadas por los turistas.

Tabla 27.- Indicaciones de vacunación en los viajeros internacionales

Viajero menor de 30-35 años.

H. nfluenzae

tetravalente (A-C-Y-W135)

Fuente: Adaptado de Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Grupo de trabajo de vacunación en el adulto. Guía de vacunación en el adulto. Madrid. 1995

Tabla 25.- calendario a seguir en caso de no aportar la documentación de vacunación previa

DTP/DTPa (1)

VHB (2)

Hib (3)

Mc (4)

VPO

TV (5)

DTP/DTPa

VHB

Hib

Mc

VPO

DTP/DTPa

VHB

Hib

Mc

VPO

DTPa

Hib

VPO

DTPa

VHB (2)

Hib

Mc (9)

VPO

TV

VHB

VPO

TV (6)

VPO (8)

VPO (10)

Td

VPO

TV

Td

VPO

TV (11)

VPO

DTP (Difteria, tétanos, pertussis) DTPa (Difteria, tétanos, pertussis acelular) VHB (Hepatitis B) Hib (Haemophilus influenzae b)

VPO (Polio oral) VPI (Polio inactivada) Mc (Meningitis C) TV (Triple vírica: sarampión, rubéola, parotiditis) Td (Tétanos, difteria adulto)

1. Si existen dudas sobre recepción de dosis previas se administrará vacuna acelular de tosferina
2. Si no se utilizan vacunas combinadas se puede dar en régimen 0, 1 y 6 meses
3. Según la edad de inicio de la vacunación: < 12 meses: 3 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; > 15 meses: 1 dosis.
4. Según la edad de comienzo de la vacunación: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis; 12 meses-5 años: 1 dosis.
5. A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no se contabilizan)
6. La segunda dosis se puede administrar en el periodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepción de la primera dosis y los 6 años de edad
7. A los 8-12 meses de la segunda dosis
8. A los 12 meses de la tercera dosis o coincidiendo con la de primero de Educación Primaria. Aunque lo recomendable sería administrar un total de 5 dosis, es probable que, aunque los inmigrantes no aporten ningún documento, ya hayan recibido una/s dosis en sus países de origen, por lo que para facilitar la aceptación, se plantea un régimen de 4 dosis con el que pueden quedar bien protegidos frente a las 3 enfermedades
9. Se vacunará hasta la edad que se comtemple en las directrices que estén en vigor para cada Comunidad Autónoma
10. A los 12 meses de la cuarta dosis o coincidiendo con la de primero de Educación Primaria
11. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la recepción de la primera dosis
12. La tercera dosis se puede administrar indistintamente a los 6-12 meses de la segunda. Recuerdos cada 10 años, pudiendo utilizarse para esa vacunación de recuerdo dTpa (difteria, tétanos y tos ferina acelular para adultos)

Para los emigrantes a España, podría ser válido el esquema anterior, pero con las siguientes modificaciones:

b) Se aconsejan marcadores prevacunales de infección por el virus de la hepatitis B ( AgsHB, Anti HBs y Anti HBc)

c) Se aconseja vacunación frente a la poliomielitis para los que provengan de: Afganistán, Angola, Bangladesh, Benin, Bulgaria, Cabo Verde, Chad, Congo, Costa de Marfil, Egipto, Eritrea, Etiopía, Gabón, Gambia, Ghana, Guinea, India, Indonesia, Irán, Iraq, Mauritania, Myanmar, Mozambique, Nepal, Níger, Nigeria, Pakistán, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Sierra Leona, Somalia, Sudán, Tailandia y Yemen, y para los que convivan con ellos. La tercera dosis se administrará a los 6-12 meses de la segunda.

d) Se podría plantear la vacunación frente a la hepatitis A en aquellos niños de padres inmigrantes, nacidos en España y antes de la realización del viaje, cuando tengan previsto pasar una temporada en sus países de procedencia

Fuente: Navarro JA, Bernal PJ. Inmigración y enfermedades inmunoprevenibles. Vacunas Invest Pract 2001; 3: 110-117. Modificada.

Tabla 26.- Número de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación

Hib (Haemophilus influenzae b) TV (Triple vírica: sarampión, rubéola, parotiditis)

(1) En caso de recepción previa de vacuna antisarampionosa exclusiva por encima de los 12 meses de vida, se administrará una dosis de TV alrededor de los 6 años de edad

(1) Según comienzo de vacunación: < 12 meses: 3-4 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; > 15 meses: 1 dosis

(2) Según edad de comienzo de vacunación: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis; 12 meses-5 años: 1 dosis.

Fuente: Navarro JA, Bernal PJ. Inmigración y enfermedades inmunoprevenibles. Vacunas Invest Pract 2001; 3:. 110-117

9.4. INMUNODEFICIENCIAS E INMUNOCOMPROMETIDOS

Existen diferentes situaciones en las que el sistema inmune está comprometido. En estos pacientes la inmunización tiene especial interés ya que presentan una mayor frecuencia y gravedad de infecciones prevenibles mediante vacunación.

De modo general, se consideran dos grupos de vacunas:

a) las constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y las vacunas polisacarídicas, que no plantean problemas de tolerancia y seguridad en el paciente inmunocomprometido. En general, estas vacunas podrán ser administradas siguiendo las mismas recomendaciones que para las personas inmunocompetentes, aunque pueden no ser tan efectivas como en ellas.

b) las compuestas por agentes vivos-atenuados que sí pueden inducir alteraciones importantes en personas inmunocomprometidas, estando por lo tanto inicialmente contraindicadas en los sujetos que presentan cualquier tipo de inmunodeficiencia.

Con ambos tipos de vacuna, y debido a una menor respuesta inmunogénica de las personas inmunocomprometidas, pueden ser necesarias dosis mayores de vacuna y mayor frecuencia de refuerzos.

Es recomendable que en todas las personas en las que se prevea una inmunodepresión (trasplantes de órganos, instauración de tratamientos esteroideos o fármacos inmunosupresores, esplenectomía programada, etcétera) completen los calendarios vacunales. En este caso, las vacunas de microorganismos vivos deben administrarse al menos 1 mes antes de que tenga lugar la inmunodepresión.

Todas las personas (familiares, personal sanitario) que estén o vayan a estar en contacto con el paciente inmunodeprimido deben ser vacunados frente al gripe y frente a la varicela, si son susceptibles a esta enfermedad.

A efectos prácticos, las personas inmunocomprometidas pueden ser divididas en 3 grupos:

9.4.1. PERSONAS CON INMUNOSUPRESIÓN GRAVE NO ASOCIADA CON INFECCIÓN POR VIH

Es el caso de personas con inmunodeficiencia congénita, leucemia, linfoma, tumores generalizados, trasplantes de órganos o terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiaciones o corticosteroides.

La replicación del microorganismo vacunal tras la administración de vacunas de vivas atenuadas puede estar aumentada en personas con inmunosupresión grave, por lo que, en general, a estos pacientes no se les deben administrar vacunas vivas.

9.4.1.1. Tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores.

La terapia con esteroides normalmente no contraindica la administración de vacunas vivas si se aplica durante un corto período de tiempo (menos de 2 semanas), si son dosis bajas o moderadas (menos de 2 mg/kg peso/día de prednisona o el equivalente de otros esteroides o menos de 20 mg/día para niños de 10 ó más kg de peso), si es un tratamiento largo pero en días alternos y con preparados de corta actividad, si son dosis fisiológicas de mantenimiento (como la corticoterapia sustitutiva de las insuficiencias suprarrenales), o la administración de corticoides por aerosol, tópica (en ojos o piel) o inyección intraarticular en tendón.

Si las dosis de esteroides o el plazo de administración son mayores que los citados, debe esperarse al menos 1 mes, antes de administrar vacunas vivas.

La vacunación debería preceder al tratamiento con inmunosupresores (quimioterapia, etc) en 2 ó más semanas. Los pacientes vacunados mientras reciben terapia inmunosupresora o en las 2 semanas previas al comienzo de ésta, deben considerarse no inmunizados, y deberían revacunarse al menos 3 meses después de haber finalizado el tratamiento inmunosupresor.

9.4.1.2. Vacunación en leucemia linfoide aguda

a) Las personas con leucemia linfoide aguda (LLA) en remisión, no pueden recibir vacunas de virus vivos hasta que hayan transcurrido, como mínimo, tres meses desde el final de la quimioterapia. Si necesitan recibir vacuna de la polio para comenzar o completar el calendario de vacunación, se administrará la vacuna parenteral de virus inactivados.

1. La vacuna de la polio oral de virus vivos está contraindicada en convivientes del paciente, aunque éstos sí pueden recibir cualquier otra vacuna viva.
2. La vacunación frente a H. influenzae tipo b está indicada, según las pautas habituales y aunque el niño esté recibiendo quimioterapia. Sin embargo, si el niño es mayor de 15 meses, puede ser preferible administrar dos dosis de vacuna, en lugar de una sola como es habitual, separadas por un intervalo de 1 ó 2 meses, para compensar la menor inmunogenicidad en estos pacientes.

d) La vacuna neumocócica conjugada heptavalente está indicada en todos los niños menores de 24 meses . En los mayores de esta edad, pueden realizarse pautas combinadas con la vacuna conjugada heptavalente y la de 23 polisacáridos (capítulo 5.5)

e) La vacuna de la gripe está indicada. Si es posible, la administración debe realizarse 3-4 semanas después de suspender la quimioterapia, y con más de 1000 neutrófilos/mm3. Si no se cumplen estas condiciones, la inmunogenicidad de la vacuna puede ser notablemente menor, pero aumenta el riesgo de efectos secundarios.

f) Los niños con LLA pueden recibir la vacuna de la varicela cuando se cumplen las condiciones referidas en el capítulo 5.20.

9.4.1.3. Vacunación en trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).

A) Bases para la inmunización

Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos suponen la sustitución del sistema inmunitario del receptor por el del donante. Si el donante está vacunado, se transfieren con el injerto células inmunes, que, en caso de prendimiento, crean en el receptor un estado inmunitario similar al de aquél (inmunidad de adopción). Se ha demostrado, sin embargo, que esta inmunidad es de corta duración, por lo que todos los pacientes necesitan ser reinmunizados. No obstante, antes del trasplante puede ser útil completar el calendario vacunal del donante y administrar dosis de vacuna de refuerzo, para mejorar la inmunidad de adopción y alargar la protección del receptor.

Aunque la producción de células sanguíneas es normal o casi normal a las 4-8 semanas del trasplante, la recuperación inmunitaria ocurre mucho más lentamente, dependiendo del tipo de trasplante, enfermedad subyacente, régimen de acondicionamiento y enfermedad injerto-contra huésped.

En el trasplante alogénico de médula ósea, es frecuente que muchos pacientes presenten deficiencias celulares y humorales hasta 1 ó 2 años después del trasplante, que pueden prolongarse más tiempo en caso de enfermedad de injerto contra huésped crónica (ICHC). Aunque los niveles de inmunoglobulinas totales se alcanzan entre 3-6 meses después del trasplante, hay una deficiencia de las subclases IgG2 e IgG4 - los isotipos a los que preferentemente va ligada la respuesta a antígenos polisacáridos – que persiste hasta 18 meses. Esta deficiencia condiciona un aumento de susceptibilidad a gérmenes que tienen polisacárido capsular como neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, y Neisseria meningitidis, por lo es necesario establecer profilaxis con gammaglobulina intravenosa durante varios meses. Esta susceptibilidad es mayor y más duradera en los pacientes con enfermedad ICHC.

La respuesta a las vacunas es subóptima en la mayoría de estos pacientes, pero dado que los efectos secundarios no aumentan, se recomienda administrar varias dosis para mejorar la inmunización.

B) Normas de vacunación en el TMO autólogo o alogénico y calendario (Tabla 28).

a) Se vacunará a todos los pacientes, aunque tengan enfermedad de injerto contra huésped, excepto con vacunas de virus vivos.

b) La vacuna de la polio oral de virus vivos atenuados (tipo Sabin), está contraindicada tanto en el paciente como en los familiares que conviven con él.

c) Todos los convivientes del paciente se vacunarán anualmente de la gripe y sin son susceptibles a la varicela se vacunarán frente a esta enfermedad-

d) Se completará el calendario vacunal del donante, incluso adelantando alguna dosis de vacuna con objeto de mejorar la inmunidad de adopción.

e) Se recomienda realizar controles serológicos seriados de anticuerpos para evaluar la necesidad de revacunaciones.

Tabla 28.- Calendario de vacunación en los pacientes con trasplantes de progenitores hemopoyéticos

dTpa: difteria (tipo adulto), tétanos y tos ferina acelular (tipo adulto)

DTPa: difteria, tétanos y tos ferina acelular

SRP:Sarampión, Rubéola, Parotiditis

(1) Si la situación epidemiológica lo aconseja, pueden utilizarse esquemas acelerados como, por ejemplo, 12,14 y 16 meses.

(2) En niños menores de 24 meses utilizar la vacuna neumocócica conjugada heptavalente y en niños mayores de esta edad esquemas combinados con ambas (capitulo 5.5).

(3) Se determinan títulos de anti-HBs tras la tercera dosis y se administran dosis adicionales, si es necesario.

Enfermedad injerto contra huésped crónica: profilaxis con penicilina V (125 mg dos veces al día en niños menores de 5 años y 250 mg dos veces al día en niños mayores de esta edad) o amoxicilina a dosis de 20 mg/kg/día.

9.4.1.4. Vacunación en asplenia

A) Bases para la inmunización

El bazo es esencial para la producción de anticuerpos, actúa como filtro mecánico de los gérmenes y produce mediadores que favorecen la fagocitosis. Las personas con asplenia funcional (anemia de células falciformes, talasemia mayor, síndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomía tienen un mayor riesgo de infecciones graves por microorganismos como neumococo, Haemophilus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis y otros agentes como, Babesia y Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF2), este último asociado a mordeduras de perro.

No se conoce la función ésplénica de las esplenectomías parciales y los autotrasplantes de bazo, por lo que las medidas para prevenir la infección son las mismas que en la esplenectomía total.

B) Normas de inmunización y profilaxis de pacientes esplenectomizados

\l2

5. En esplenectomías programadas se aconseja administrar las vacunas recomendadas al menos 15 días antes de la intervención, ya que la respuesta inmune es mejor.

6. Deben recibir la vacuna neumocócica 23-valente si son mayores de 2 años, en las condiciones que se especifican en el capítulo de vacunación frente a neumococo. Si son menores de esta edad, se utiliza la vacuna neumocócica conjugada hepatavalente. La protección idónea puede lograrse usando esquemas combinados con las dos vacunas (capítulo 5.5).

7. La vacunación frente a H. influenzae tipo b está indicada si el niño no está vacunado, siguiendo el esquema de vacunación normal. Algunos autores también recomiendan esta vacuna en adultos.

8. La vacuna conjugada frente a meningococo C está indicada en todos los niños con asplenia y es recomendable en adultos. Otra alternativa puede ser utilizar esquemas combinados con la vacuna conjugada de meningococo C (utilizando el número de dosis que corresponden a la edad) y con la vacunas de polisacáridos meningocócicos A+C (una dosis)

9. Profilaxis antimicrobiana. La administración de penicilina V oral (125 mg dos veces al día en niños menores de 5 años y 250 mg 2 veces al día en los mayores de esta edad) es recomendada por muchos autores, aunque puede ser controvertida en nuestro país, debido alta incidencia de resistencias del neumococo frente a b lactámicos. La amoxicilina a dosis de 20 mg/kg/día es otra alternativa. La duración de la profilaxis debe ser, como mínimo, cinco años después de la esplenectomía, o hasta que el niño cumple 5 años en el caso de anemia de células falciformes o talasemia homozigota. Algunos autores prefieren mantener la profilaxis durante toda la vida.

10. Se recomienda la vacunación de la gripe.

11. Ante cualquier enfermedad debe contactarse inmediatamente con el médico. Si el paciente no tiene un acceso fácil y rápido al médico (campamentos, excursiones, etc) debe ir provisto de amoxicilina o amoxicilina-clavulánico y tomar el antibiótico siempre que le aparezca fiebre u otro signo o síntoma de infección.

12. Si el paciente sufre mordedura por un animal realizará profilaxis con amoxicilina-clavulánico a dosis de 30 mg/kg/día, repartidos cada 8 horas, durante 5 días.

9.4.2. VACUNACIÓN EN INFECCIÓN VIH

9.4.2.1. Fundamentos de las vacunaciones en los pacientes con infección VIH.

La prevención de infecciones mediante la administración de vacunas es uno de los pilares del manejo de los niños con infección VIH. Estos tienen una incidencia comparativamente mayor que el adulto de infecciones por bacterias capsuladas como, neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, Salmonella sp, etc. Esta mayor susceptibilidad del niño se debe a que su sistema inmunológico se destruye, por la acción del VIH, antes de que haya adquirido la capacidad para responder a losantígenos polisacáridos. La capacidad para responder a antígenos proteicos está relativamente bien conservada durante el primer año de vida, pero a partir del segundo se altera rápidamente y se producen respuestas subóptimas o nulas. Por esta razón, en los niños con infección VIH el calendario vacunal debe completarse rápidamente. Por ejemplo, se recomienda administrar la primera dosis de la triple vírica (sarampión/rubéola/parotiditis) a los 12 meses y la segunda tan pronto como a los 13 meses, para lograr rápidamente la inmunización.

Las vacunas de virus vivos están, como en todos los pacientes inmunodeprimidos, contraindicadas. En los pacientes con infección VIH, como una excepción, está indicada la vacuna triple vírica, excepto cuando existe inmunosupresión grave (tabla 30 ). Salvo en esta última circunstancia, la administración de la vacuna triple vírica no tiene efectos secundarios importantes, mientras que el sarampión natural puede tener una mortalidad superior al 50% en estos niños. También se recomienda la administración de la vacuna de la varicela a todos los niños con infección por VIH asintomáticos o con pocos síntomas y sin inmunodepresión (>25% de CD4). Esta recomendación se basa, sobre todo, en la alta incidencia de herpes zóster en los niños con infección por VIH que padecen varicela, sobre todo si tienen inmunodepresión marcada, y en la alta contagiosidad de esta enfermedad que condiciona que casi todos los niños la padezcan. Se administran dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de 2-3 meses.

La vacunación de la polio se hace con la vacuna parenteral de virus inactivados, no sólo para evitar la infección del niño, sino el contagio de los padres – generalmente inmunodeprimidos – por el virus eliminado por las heces si aquél recibe la vacuna oral de virus atenuados. Por esta razón, la vacuna parenteral de la polio está también indicada en los hijos no infectados de personas con infección VIH.

Algunos estudios, pero no todos, han demostrado que la administración de algunas vacunas se acompaña de un aumento transitorio de la carga viral, que regresa al estado basal en 4-6 semanas.

Como se ha citado anteriormente, la respuesta a la vacuna puede ser subóptima en muchas ocasiones.

El calendario vacunal (tabla 29) es el mismo tanto para los pacientes con infección asintomática como con infección sintomática, con la única excepción de la contraindicación de la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) en los casos de inmunosupresión grave, como se ha expuesto más arriba, y la contraindicación de la vacuna de varicela en niños con inmunodepresión (<25% de CD4).

Tabla 29.- Calendario vacunal en niños infectados por el VIH

Nacimiento

1mes

2 meses

4 meses

6 meses

12 meses

13 meses

15 meses

24 meses

4 - 6 años

14 - 16 años

Anualmente

HB1

HB

DTPa/DTPe2, Polio inactivada, Hib³, VNC7⁴MCC⁵

DTPa/DTPe, Polio inactivada, Hib, VNC7,MCC

DTPa/DTPe, Polio inactivada, Hib, HB⁶, VNC7,MCC

Triple vírica, varicela⁷

Triple vírica (2ª dosis)⁸

DTPa, polio inactivada, Hib, varicela

Neumocócica 23 valente⁹

DTPa, Polio inactivada

Td

Gripe¹⁰

1 HB=hepatitis B.

2 DTPa=toxoides diftérico y tetánico y tos ferina acelular. DTPe=toxoides diftérico y tetánico y tos ferina de células completas.

3 Hib: Haemophilus influenzae tipo b.

4 Vacuna neumocócica conjugada heptavalente.

5 MCC: meningitis Conjugada.

6 Se determinarán títulos de anti-HBs 2-3 meses después de la 3ª dosis. Si el paciente no seroconvierte se administrarán hasta 3 dosis más.

7 Se admnistran dos dosis, a los 12 y a los 15 meses respectivamente, a niños asintomáticos o levemente sintomáticos CD4>=25%.

8 El niño no debe recibir gammaglobulina endovenosa durante los 8-10 meses anteriores a la vacunación. Esta segunda dosis puede retrasarse hasta los seis años si el niño mantiene buena función inmune.

9 Se recomienda revacunar 3-5 años después. La mejor protección se consigue con pautas que utilizan la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos y la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (capítulo 5.5).

10 En niños mayores de 6 meses y durante la campaña vacunal.

Para facilitar el calendario vacunal, son muy útiles las vacunas combinadas pentavalentes y hexavalentes (ver capítulo previo).

Tabla 30.- Grados de inmunodepresión definida por el recuento y porcentaje de los linfocitos CD4

(³25%)

(³25%)

(³25%)

moderada

(15-24%)

(15-24%)

(15-24%)

grave

(<15%)

(<15%)

(<15%)

9.4.3. ENFERMOS CON DÉFICIT INMUNOLÓGICOS VARIABLES

Los pacientes con asplenia, fracaso renal, diabetes, cirrosis alcohólica, etc., no tienen contraindicación para ninguna vacuna.

Algunos antígenos, particularmente vacunas de polisacáridos bacterianos, están recomendados en estos pacientes. Con frecuencia, su respuesta no es tan buena como en inmunocompetentes, por lo que pueden ser necesarias dosis mayores o refuerzos más frecuentes. Pero estas personas no se consideran inmunosuprimidas para los fines de la vacunación y deberían recibir, además, las vacunaciones de rutina, vivas y atenuadas, según los programas existentes.

9.4.4. VACUNACIÓN EN NIÑOS CON SÍNDROME DE DOWN

Los niños con anomalías del cromosoma 21 presentan una situación de inmunodeficiencia primaria multifactorial, con alteración de la función tímica y déficit de la inmunidad celular y humoral, así como de la actividad fagocítica.

En estos niños, además de cumplir con la pauta marcada por el calendario vacunal infantil, se deberán tener en cuenta los siguientes aspectos:

· El riesgo de padecer hepatitis B es mayor, y la enfermedad evoluciona con más frecuencia a la cronicidad, por lo que estos niños deben ser vacunados al nacimiento. Tras la vacunación, es necesario realizar una valoración del título de anticuerpos alcanzado, y dado que en estos casos la respuesta a la vacunación es, en general, menor, y la disminución de anticuerpos específicos más precoz, puede ser necesaria la administración de dosis de refuerzo.

14. Se pueden vacunar de la Hepatitis A, sobre todo si son atendidos en instituciones cerradas, a partir de los 12 meses de edad y siguiendo la pauta habitual.

• A partir de los 6 meses de edad, se les administrará de forma anual la vacuna frente al virus de la gripe.
• La vacunación frente a la varicela está indicada a partir de los 12 meses de edad, debiéndose administrar 2 dosis separadas por un intervalo de 2 meses.
• A partir de los 2 años pueden administrarse las vacunas antineumocócica y antimeningocócica polisacarídicas, o desde los 2 meses si se dispone de dichas vacunas en forma conjugada.

18. Se incorporarán las nuevas vacunas (VRS, rotavirus, etc.).

9.4.5. VACUNACIÓN EN PERSONAS QUE CONVIVEN CON INMUNODEPRIMIDOS

Está contraindicada la vacuna oral de la polio (VPO) debido a la posibilidad de transmisión de virus vacunales a la persona inmunodeprimida. Si por error se vacunara con VPO a una persona que convive con un inmunodeprimido, se le aconsejará evitar el contacto con éste durante 4-6 semanas, ya que éste es el periodo de máxima excreción por heces del virus vacunal. Si el contacto no puede ser evitado, será preciso extremar las medidas de higiene para prevenir la transmisión.

Sin embargo, los convivientes pueden recibir las vacunas frente a sarampión, rubéola y parotiditis, y varicela. También se recomienda la vacunación anual frente a la gripe, para evitar que puedan adquirir y transmitir la enfermedad.

9.4.6. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS PARA EL USO DE ALGUNAS VACUNAS

En las tablas 31, 32 y 33 se resumen las indicaciones específicas de vacunación en inmunocomprometidos.

9.4.6.1. Vacuna anti fiebre amarilla

No debe usarse en VIH positivos ni en personas con compromisos inmunológicos severos porque, teóricamente, en estos pacientes existe un riesgo de encefalitis. En caso de infección por VIH, si la persona está asintomática y con un recuento de CD4 > 200/mm3, si una potencial exposición hiciera necesaria su vacunación, debería ser informada sobre los riesgos y beneficios de la vacuna, pudiéndosele ofrecer la vacunación.

Esta vacuna tampoco está recomendada en pacientes con leucemias, linfomas, cáncer generalizado o en tratamiento con agentes alquilantes, corticoides o radiaciones, aunque podría usarse en circunstancias similares al caso anterior.

Los familiares de pacientes inmunocomprometidos, que por sí mismos no tengan contraindicaciones, pueden recibir la vacuna.

9.4.6.2. BCG

No usar en grupos de riesgo para el VIH, adultos VIH positivos u otras inmunodeficiencias. Diferenciamos dos situaciones, siguiendo las recomendaciones de la OMS, para los niños infectados con VIH:

a) En niños sintomáticos, la vacuna está contraindicada.

b) En niños asintomáticos, la decisión estará condicionada por el riesgo de infección tuberculosa:

• Si el riesgo es alto, la vacunación con BCG debe administrarse al nacer o lo más pronto posible, según las recomendaciones para niños no infectados.
• Si el riesgo es bajo, aunque la BCG esté en el calendario vacunal, debe evitarse.

9.4.6.3. Vacuna anti-colérica

La vacuna oral de vibriones atenuados está contraindicada en las personas con inmunocompromiso. En caso de inmunocompromiso se utilizará la vacuna inactivada.

9.4.6.4. Vacuna anti-poliomielítica oral (VPO)

Normalmente se recomienda no administrar la VPO a personas inmunodeprimidas ni a sus convivientes o personal sanitario que tenga contacto con ellos, por ser incapaz en estas situaciones de inmunocompromiso de limitar de forma efectiva la replicación del virus vacunal, apareciendo en ocasiones una enfermedad neurológica importante.

Los enfermos con deficiencias inmunológicas congénitas (inmunodeficiencias combinadas, hipogammaglobulinemias, agammaglobulinemias) no deben recibir VPO por presentar un riesgo incrementado de poliomielitis asociada a la vacuna.

La alteración adquirida del sistema inmune (infección VIH, leucemia, linfoma, o cáncer generalizado) o inmunocompromiso por tratamientos con ciertas terapias (corticoides, drogas alquilantes, antimetabolitos o radiación) contraindican el uso de la VPO por el riesgo teórico de desarrollar enfermedad paralítica.

No se debe administrar VPO a un recién nacido de una familia en la que exista historia de inmunodeficiencia congénita hasta que se conozca la situación inmune del receptor y del familiar inmunodeficiente.

En todos estos casos estaría indicada la vacuna inactivada (VPI). Aunque VPO no ha causado daño a niños asintomáticos infectados con VIH, la VPI es la vacuna de elección para ellos.

9.4.6.5. Vacunas anti-parotiditis, anti-rubéola, anti-sarampión (r/s/rs/prs)

En inmunocomprometidos severos no se deben utilizar estas vacunas. Personas con inmunodeficiencias no infectadas con VIH, no deberían recibir estas vacunas por la posibilidad de un incremento de la replicación del virus vacunal en ellas.

Se recomienda la vacuna triple vírica para todas las personas infectadas con el VIH asintomáticas, valorando individualmente el riesgo en las personas con infección VIH sintomáticas. Tras la vacunación existe un riesgo teórico de incremento de la carga viral de VIH, probablemente transitorio, como ocurre con otras vacunas.

En el caso del sarampión, los niños VIH asintomáticos deben recibir la vacuna lo más pronto posible. Respecto al inicio de la vacunación hay estudios que sugieren que los niños vacunados entre los 6 y 11 meses de edad presentan mejores resultados que los vacunados con más de 1 año de edad. Debido a la gravedad del sarampión en adultos susceptibles con infección sintomática por VIH, se considerará su vacunación de forma individualizada. En pacientes infectados con VIH con evidencia de inmunosupresión severa (< 200 CD4/mm3 en ³ 6 años, < 500 CD4/mm3 en niños de 1 a 5 años, < 750 CD4/mm3 en niños menores de 12 meses) no se recomienda la vacuna antisarampión en ninguna de sus presentaciones.

La vacuna del sarampión no está contraindicada en contactos cerrados de VIH positivos u otros inmunodeficientes.

La vacunación contra la parotiditis y la rubéola no produce reacciones adversas valorables en personas inmunocomprometidas, por lo que su administración, como triple vírica, está indicada a los 12 meses de edad independientemente de la situación clínica del paciente.

9.4.6.6. Vacuna anti-tifoidea (Ty 21a)

Esta vacuna atenuada no debe administrarse en pacientes inmunocomprometidos, incluidos VIH positivos. La vacuna inactivada es la recomendada en personas inmunocomprometidas.

9.4.6.7. Vacuna anti-varicela

Esta vacuna tiene la posibilidad de diseminación desde vacunados sanos a convivientes inmunodeprimidos, pero la presencia de un inmunocomprometido (incluidos VIH) en una familia, no es contraindicación para vacunar a otros miembros de la misma.

Si una persona vacunada desarrolla un "rash" postvacunal, puede continuar conviviendo en familia, evitando el contacto con inmunocomprometidos.

Esta vacuna no debe ser administrada a personas que tengan inmunodeficiencia celular, pero aquéllas con alteración de la inmunidad humoral sí pueden ser vacunadas. La vacuna anti-varicela puede ser administrada a niños con infección VIH asintomáticos o con síntomas leves, con porcentajes de linfocitos T CD4 ³ 25% normal para su edad; estos niños deben recibir 2 dosis de vacunas con un intervalo de 3 meses.

La vacuna tampoco debe ser administrada a personas con historia familiar de inmunodeficiencia hereditaria o congénita en familiares de primer grado, a menos que el estado inmune del individuo a vacunar haya sido clínicamente demostrado o verificado en el laboratorio. La vacuna no debe ser administrada a personas que estén recibiendo terapia inmunosupresora, excepto niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) en remisión.

La vacuna de la varicela no debe ser administrada a personas que estén recibiendo altas dosis de corticoides sistémicos, aunque puede administrarse después de 3 meses de suspender el tratamiento, pudiéndose reanudar la terapia dos o tres semanas después de la vacunación.

La vacuna no se utilizará en personas con displasias malignas, leucemias, linfomas u otras neoplasias malignas que afecten a médula ósea o el sistema linfático.

Se puede utilizar en pacientes que presenten una leucemia linfoide aguda (LLA), que reúnan las siguientes condiciones:

a) tener entre 12 meses y 17 años de edad, b) la enfermedad esté en remisión de al menos 12 meses, c) historia negativa de varicela y d) recuento de linfocitos en sangre periférica > de 700/mm3 y de plaquetas > de 100.000/mm3, en las 24 horas previas a la vacunación. Debe suspenderse la quimioterapia que para el tratamiento de su leucemia estén recibiendo 1 semana antes y hasta 1 semana después de la vacunación.

Algunos autores recomiendan la administración de 2 dosis de vacuna en estos niños (con 3 meses de intervalo) para asegurar una tasa de seroconversión postvacunal mayor o igual del 90%. En este caso, la quimioterapia sólo debe ser temporalmente suspendida para la primera dosis.

9.4.6.8. Vacuna anti-diftérica, anti-pertussis, anti-tetánica (T/DT/Td/DTP/DTPa)

La vacuna DTP está indicada con igual pauta y dosis en niños severamente inmunocomprometidos o infectados con VIH, que en niños inmunocompetentes, incluyendo el uso de vacunas que contienen pertussis acelular para dosis de refuerzo.

En el caso de pacientes adultos VIH positivos, estas vacunas producen una menor respuesta de anticuerpos frente a la difteria y el tétanos, si la comparamos con la respuesta en adultos inmunocompetentes.

La vacunación antitetánica está especialmente indicada en personas con infección por VIH que son adictos a drogas por vía parenteral (sobre todo, consumo de cocaína por vía intravenosa, porque produce una necrosis en los tejidos que favorece la invasión).

En el caso de la difteria, debido al incremento del riesgo que está adquiriendo esta enfermedad, estaría indicada una dosis de refuerzo para los adultos VIH positivos.

Aunque no existen estudios específicos con la vacuna pertussis, si la terapia inmunosupresora se va a discontinuar a corto plazo es razonable retrasar la vacunación hasta que el paciente lleve sin terapia 1 mes; de lo contrario, el paciente debería ser vacunado aunque esté en tratamiento.

9.4.6.9. Vacuna anti-gripal

La vacuna contra la gripe está indicada en todos los pacientes inmunocomprometidos, incluidos los VIH positivos, a partir de los 6 meses de edad y con una frecuencia anual.

La respuesta vacunal es menor entre VIH positivos sintomáticos que en los asintomáticos, no mejorando la respuesta con la administración de una segunda dosis.

No se ha demostrado un deterioro en la cuenta de CD4, ni en la progresión clínica de la enfermedad entre las personas infectadas con el VIH que han recibido la vacuna, aunque puede existir un incremento transitorio en la replicación del VIH.

Puesto que la eficacia de la vacuna puede estar disminuida en inmunocomprometidos, habría que completar su inmunización con otras estrategias como la vacunación de convivientes y personal sanitario que los atiende.

9.4.6.10. Vacuna anti - haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Esta vacuna puede administrarse en todos los casos de inmunocompromiso, incluidos los VIH positivos.

En el caso de los niños VIH positivos, su vacunación seguirá la misma pauta y dosis de los niños inmunocompetentes, aunque la respuesta está disminuida. Los niños con LLA pueden recibir esta vacuna aunque estén recibiendo quimioterapia; en este caso, en niños mayores de 15 meses es preferible administrar 2 dosis con un intervalo de 1 ó 2 meses para compensar su menor inmunogenicidad.

En adultos infectados con VIH se ha podido demostrar que la respuesta es menor que en adultos no infectados, encontrándose también diferencias de respuesta entre los pacientes con SIDA y los pacientes VIH asintomáticos, dependiendo del número de linfocitos CD4. En pacientes con CD4 < 100/mm3 la respuesta es prácticamente nula.

Debería administrarse esta vacuna a niños mayores de 5 años, no inmunizados y con una enfermedad crónica que se asocie con riesgo aumentado de infección por Haemophilus influenzae tipo b, personas con asplenia (anatómica o funcional) o con anemia de células falciformes.

9.4.6.11. Vacuna anti-hepatitis A

Esta vacuna puede ser utilizada sin tomar precauciones especiales en personas inmunocomprometidas, infectados con VIH, pacientes con enfermedades crónicas y trasplantados en pautas y dosis normales, aunque necesitando en muchos casos dosis de refuerzo.

Para su utilización no es necesario realizar marcadores prevacunales ni postvacunales, aunque la respuesta en estas personas es menor que en inmunocompetentes.

9.4.6.12. Vacuna anti-hepatitis B (ingeniería genética)

La vacuna producida por ingeniería genética contra la hepatitis B, no presenta ninguna limitación en las diferentes situaciones de inmunocompromiso.

Se debe utilizar en VIH positivos, asintomáticos y sintomáticos, presentando una inmunogenicidad menor que en el adulto sano, por lo que precisan mayores dosis de vacuna y mayor número de dosis.

La respuesta en cánceres sin tratamiento quimioterápico es buena y relativamente mejor en procesos hematológicos que en tumores sólidos.

No es necesario realizar marcadores prevacunales, aunque sí se recomienda control postvacunal, ya que su respuesta es menor y el mantenimiento del nivel de protección de menor duración que en inmunocompetentes.

9.4.6.13. Vacuna anti-meningocócica A-C

Aunque su eficacia clínica no está suficientemente documentada esta vacuna se recomienda en ciertos grupos de alto riesgo (déficit del complemento, asplenia anatómica o funcional, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas, inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas) y en infectados con VIH. En estudios realizados en pacientes con déficits del complemento no hay unanimidad en la respuesta encontrada a la vacuna.

A los niños vacunados antes de los 4 años de edad, pasados 2-3 años de haber recibido la primera dosis, se les puede administrar una 2ª dosis de refuerzo. Los niños menores de 2 años presentan una respuesta muy deficiente a la vacuna.

9.4.6.14. Vacuna anti-neumocócica

La vacuna anti-neumocócica puede administrarse en cualquier tipo de inmunodeficiencia. Los niños menores de 24 meses se vacunarán con la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. En los niños mayores de esta edad, se utilizará la vacuna de polisacáridos 23 valente o esquemas combinados con ambas vacunas (capítulo 5.5).

Estas vacunas deben ser administradas tan pronto como sea posible en el curso de la infección por VIH, ya que en estos pacientes la bacteriemia causada por streptococo pneumoniae tiene tasas 150-300 veces más altas que en no infectados.

Los estudios en adultos encuentran una respuesta similar a la vacuna entre los VIH asintomáticos y los sintomáticos, mostrando una menor respuesta comparando con adultos sanos. Una vez que la infección VIH está presente, la respuesta a la vacuna puede mejorarse administrando previamente una terapia con antirretrovirales (durante, al menos, 4 semanas), sobre todo en pacientes con recuentos de CD4 < 500 mm3.

La vacunación frente a neumococo está recomendada en todas las personas con enfermedad crónica específicamente asociada con un aumento del riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones (por ejemplo: asplenia, anemia de células falciformes), síndrome nefrótico e inmunocomprometidos (incluida infección por VIH).

9.4.6.15. Vacuna anti-poliomielitis inactivada (VPI)

Es la vacuna recomendada si la inmunización contra la polio estuviera indicada en niños inmunocomprometidos o sus contactos cerrados (convivientes, personal sanitario que los atiende, etc).

La administración de la vacuna inactivada de poliovirus en niños infectados con VIH asintomáticos produce una respuesta normal, siendo menor en niños con SIDA.

En otro tipo de pacientes inmunodeficientes, aunque no pueda asegurarse una respuesta inmune protectora tras la vacunación con VPI, la vacuna es segura y puede proporcionar cierta protección.

9.4.6.16. Vacuna contra la peste

La utilización de la vacuna contra la peste, inactivada con formaldehido, poco utilizada y estudiada en personas con el sistema inmune comprometido o tratamientos inmunosupresores, no está contraindicada en ellos, aunque se necesitarán más dosis de refuerzo.

9.4.6.17. Vacuna antirrábica

Puede administrarse a individuos inmunocomprometidos, aunque tratamientos o enfermedades inmnosupresoras pueden interferir el desarrollo de la inmunidad activa.

La respuesta de anticuerpos a la vacuna es mayor si se administra por vía intramuscular que si se usa la vía intradérmica. Cuando se use la vacuna como tratamiento postexposición de la rabia, no deberían administrarse agentes inmunosupresores, excepto si fueran imprescindibles

Tabla 31. - Recomendaciones vacunales en niños inmunocomprometidos

inmunocompetente

(No VIH)

DT/T/Td

Contraindicada

RS/R/S

(>2 años)

Tabla 32.- Recomendaciones vacunales en adultos inmunocomprometidos

(No VIH)

Tabla 33.- Vacunas no rutinarias en inmunocomprometidos

SIDA

(No VIH)

AMARILLA

COLERA

INACTIVADA

Ver situación en niños

(> 18m)

9.5. VACUNACIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS.5. VACUNACIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS\l

Los pacientes hospitalizados no deben recibir la vacuna oral de la polio, por el riesgo de contagio a otros pacientes ingresados susceptibles al eliminar el virus de la vacuna por las heces. Por tanto, en caso necesario, la vacunación frente a la polio se hará con la vacuna parenteral tipo Salk. (Ver apartado 8.2)

9.6. INTERACCIONES O PRECAUCIONES CON OTROS TRATAMIENTOS

9.6.1. Antipalúdicos

a) vacuna antitifoidea atenuada oral (Ty21a):

19. No administrar mefloquina durante las 24 horas antes y los 3 días posteriores a la inmunización

20. No iniciar la profilaxis con proguanil durante los 10 días siguientes a la última dosis de Ty21a

b) vacuna antirrábica: Si se va a administrar simultáneamente con fosfato de cloroquina u otros antimaláricos de similar estructura química, deberá aplicarse la vacuna antirrábica por vía intramuscular.

9.6.2. Antibióticos

La vacuna antitifoidea oral constituida por la cepa TY21a podría ser inactivada al administrarla simultáneamente con antibióticos por lo que se recomienda un intervalo de 7 días entre la administración de ambos.

9.6.3. Productos hemáticos

La transfusión de plasma y productos sanguíneos incorpora al receptor anticuerpos del donante que ejercen una acción similar a la interacción entre inmunoglobulinas y vacunas vivas atenuadas (ver apartado 3.5 Tabla 5 y 6).La administración de hematíes lavados, por contener una cantidad despreciable, no requiere ningún intervalo frente a las vacunas vivas atenuadas.

9.6.4. Tratamiento anticoagulante

Estos pacientes pueden sufrir trastornos hemorrágicos si son vacunados por vía intramuscular, por lo que, en general se utilizará la vía subcutánea. Cuando la vacuna esté especialmente indicada y la vía intramuscular sea la obligada (Ejemplo: hepatitis B) se adoptarán las siguiente precauciones:

- cuando el paciente reciba un tratamiento antihemofílico u otro similar, se inyectarán las vacunas lo antes posible después de su aplicación.

- utilizar agujas de pequeño calibre.

- mantener una presión continua de en el lugar de la inyección durante 2 minutos.

- no frotar el punto de inyección, reducir la movilidad de la extremidad durante 24 horas.

- avisar al paciente o a sus familiares del riesgo de aparición de hematomas locales.